顧客健康問卷與服務同意書

歡迎蒞臨本館。由於許多療程會直接接觸肌膚、使用熱能、按壓、精油或化學產品,在開始服務前,我們需要了解您目前的健康狀況。您所提供的所有資訊將保留於您的個人保密檔案中。

第一部分 — 基本資料

姓名(與證件相同):

稱呼 / 代稱:

出生日期:

手機號碼:

電子郵件(用於預約提醒):

緊急聯絡人(姓名與電話):

您是從何處得知本館?

第二部分 — 健康狀況

請勾選目前或過去 12 個月內曾有的任何狀況。以下情形可能需要調整療程內容或提供醫師出具之健康證明。

高血壓或低血壓

心臟疾病、中風或裝有心律調節器

糖尿病(第一型或第二型)

抗凝血劑 / 抗血栓藥(例如:可邁丁、每日服用阿斯匹靈)

凝血功能異常、深層靜脈栓塞(DVT)或靜脈曲張

懷孕中或備孕中(若知曉請填寫孕期週數):

正在哺乳

罹患癌症或正在接受化療 / 放射線治療

癲癇或抽搐病史

骨質疏鬆、近期骨折或關節置換手術

過去 6 個月內曾接受手術(請於下方說明)

皮膚狀況(濕疹、牛皮癬、酒糟性皮膚炎、皮膚炎、開放性傷口)

傳染性皮膚或指甲感染(黴菌、疱疹、疣)

自體免疫疾病(紅斑性狼瘡、多發性硬化症、類風濕性關節炎)

焦慮症、創傷後壓力症候群(PTSD)或對觸碰敏感(請於下方說明)

目前服用之藥物(處方藥與營養補充品):

其他需要讓芳療師知道的事項(過去的運動傷害、近期的疾病、感覺痠痛的部位):

第三部分 — 過敏與敏感反應

堅果 / 杏仁油(許多按摩複方中常見)

椰子油 / 荷荷芭油 / 葡萄籽油

精油(薰衣草、薄荷、尤加利、柑橘類)

乳膠

香精或香水

壓克力 / 凝膠 / 丙酮(美甲服務)

AHA / BHA / A 酸 / 果酸(臉部護膚)

其他過敏原(請具體說明):

第四部分 — 服務同意書

請閱讀以下各項內容,並勾選以確認您已了解並同意。

我了解本館的芳療服務可能涉及更衣、覆蓋毛巾以及直接接觸肌膚。僅有正在進行服務的部位會被露出;我可以隨時要求加強覆蓋。

我了解按摩療程與身體護理不可取代醫療診斷或治療,且芳療師並非具有執照之醫師。

若任何按壓力道、溫度或產品造成不適、疼痛或不良反應,我同意立即告知芳療師。

我已告知所有已知的健康狀況、服用藥物與過敏情形。我了解隱瞞資訊可能影響服務安全。

我了解美甲與肌膚護理服務存在輕微刺激、過敏反應或小擦傷之風險,對於因未事先告知之敏感狀況所引起的反應,我同意免除本館之責任。

我同意本館保存我的美甲 / 肌膚照片(服務前後)於個人檔案中,僅供紀錄使用,不作公開用途,除非我另外同意。

我已閱讀、了解並同意本館的 24 小時預約取消政策。

感謝您信任本館守護您的身心靈健康。期待您的再度光臨。