燙髮、離子燙及角蛋白護理同意書

本同意書適用於任何改變頭髮質地的化學服務,包括燙髮、化學離子燙或角蛋白／柔順護理。這些服務使用強效還原劑、氫氧化物或醛類柔順劑,可能永久改變您頭髮的結構。請仔細閱讀並完整填寫每一欄位。

第一節 — 客戶與預約資料

全名:

出生日期:

預約日期: 預約時間:

負責服務的髮型師／技術師:

第二節 — 所選擇之服務

請選擇您今日要接受的特定服務:

傳統冷燙(以硫代乙醇酸為基底的燙捲)

數位／熱塑燙

鈉／鋰氫氧化物離子燙(含鹼式離子燙)

鈣／胍基氫氧化物離子燙(無鹼式離子燙)

日式／熱塑燙直

角蛋白柔順護理(含釋放甲醛成分)

無甲醛柔順護理

使用之產品／品牌(由髮型師填寫):

期望的效果(例如:鬆散波浪、完全直髮、較柔和的捲度):

第三節 — 測試髮束與化學處理歷史

當多種化學服務併用或頭髮曾經處理過時,強烈建議進行髮束測試。混用不相容的化學藥劑(例如在硫代乙醇酸燙髮上施作氫氧化物離子燙)可能造成嚴重斷裂。

您過去12個月內是否曾接受下列任何化學服務?請勾選所有適用項目:

燙髮(硫代乙醇酸類)

離子燙(氫氧化物類)

角蛋白／柔順護理

漂髮／挑染

盒裝永久染髮劑

以上皆非

最近一次化學服務的日期(若知悉):

今日是否進行髮束測試?

是 — 髮束測試通過(無過度斷裂或膠質感)

是 — 髮束測試呈現令人憂慮的結果,已調整或婉拒服務

否 — 客戶已放棄髮束測試(詳見下方同意聲明)

第四節 — 健康與安全告知

某些狀況可能影響化學服務的安全性與效果。請勾選所有符合的項目:

頭皮有傷口、擦傷或發炎

氣喘或呼吸道敏感(對角蛋白／甲醛類產品尤須注意)

懷孕或哺乳中(本人已被告知應就甲醛暴露問題諮詢醫師)

目前正在服用可能影響頭髮或頭皮的處方藥物

已知對硫代乙醇酸銨、氫氧化物、甲醛或乙醛酸過敏

頭髮出現過度斷裂、彈性流失或化學損傷跡象

以上皆不適用

其他醫療或頭髮狀況補充說明:

第五節 — 風險確認

請逐項勾選以確認您已閱讀並理解以下內容:

本人理解改變質地的服務會斷裂並重新形成雙硫鍵,對頭髮的部分變化將是永久性的,直到新髮長出為止。

本人理解混合不同類型的化學服務(如離子燙與燙髮併用,或近期漂染後再做角蛋白護理)會增加斷裂風險,髮型師可能基於安全考量婉拒服務。

本人理解角蛋白柔順產品在處理過程中可能釋放甲醛氣體,應盡量避免吸入蒸氣。

本人理解最終捲度、波浪強度或直髮程度等結果,會依本人的髮質、孔隙度及先前處理歷史而有所差異。

本人理解必須遵守所有術後護理指示,包括在髮型師指定期間內不得洗髮、綁髮、夾髮或沾濕頭髮的定型期。

本人已據實揭露所有化學服務歷史與健康資訊。本人理解隱匿資訊所導致的不良結果,並非沙龍的責任。

第六節 — 術後護理期

首次可洗髮日期(由髮型師填寫):

建議居家使用產品:

第七節 — 簽名

若您在服務後前7天內出現任何疑慮(例如頭皮異常刺激、過度斷裂,或頭髮沾濕時有「膠質感」),請立即聯繫沙龍,以便我們協助處理。

授權代表 — 簽署人姓名(正楷):

簽署日期:

簽署人 — 姓名(正楷):

簽署日期: