Müşteri Sağlık Kaydı ve Bilgilendirilmiş Onam

Spa'mıza hoş geldiniz. Hizmetlerimizin çoğu ciltle doğrudan temas, ısı, basınç, uçucu yağlar veya kimyasal ürünler içerdiğinden, başlamadan önce mevcut sağlığınıza ilişkin net bir tabloya ihtiyacımız var. Paylaştığınız her şey gizli müşteri dosyanızda kalır.

Bölüm 1 — Kişisel Bilgileriniz

Ad soyad (kimlikteki gibi):

Tercih ettiğiniz isim / hitap:

Doğum tarihi:

Cep telefonu:

E-posta (randevu hatırlatmaları için):

Acil durum kişisi (ad ve telefon):

Bizi nereden duydunuz?

Bölüm 2 — Tıbbi Durumlar

Şu anda veya son 12 ay içinde geçerli olan her şeyi işaretleyin. Bunlar, değiştirilmiş bir tedavi veya doktorunuzdan yazılı onay gerektirebilir.

Yüksek veya düşük tansiyon

Kalp rahatsızlığı, felç veya kalp pili

Diyabet (Tip 1 veya Tip 2)

Kan sulandırıcılar / antikoagülanlar (örn. varfarin, günlük aspirin)

Kan pıhtılaşma bozukluğu, DVT veya varis

Hamile veya gebe kalmaya çalışıyor (biliniyorsa kaç haftalık):

Şu anda emziriyor

Kanser veya şu anda kemoterapi / radyoterapi görüyor

Epilepsi veya nöbet bozukluğu

Osteoporoz, yakın tarihli kırıklar veya eklem protezi

Son 6 ay içinde cerrahi müdahale (lütfen aşağıda açıklayın)

Cilt rahatsızlığı (egzama, sedef, rosacea, dermatit, açık yaralar)

Bulaşıcı cilt veya tırnak enfeksiyonu (mantar, herpes, siğil)

Otoimmün hastalık (lupus, MS, romatoid artrit)

Anksiyete, TSSB veya dokunma hassasiyeti (lütfen aşağıda belirtin)

Mevcut ilaçlar (reçeteli ve takviyeler):

Terapistimizin bilmesi gereken başka şeyler (geçmiş yaralanmalar, yakın tarihli hastalık, hassas alanlar):

Bölüm 3 — Alerjiler ve Hassasiyetler

Fındık / badem yağı (pek çok masaj karışımında kullanılır)

Hindistan cevizi / jojoba / üzüm çekirdeği yağı

Uçucu yağlar (lavanta, nane, okaliptüs, narenciye)

Lateks

Koku veya parfüm

Akrilik / jel / aseton (tırnak hizmetleri)

AHA / BHA / retinoidler / meyve asitleri (cilt bakımı)

Diğer alerjiler (lütfen belirtin):

Bölüm 4 — Bilgilendirilmiş Onam

Lütfen her ifadeyi okuyun ve anladığınızı ve kabul ettiğinizi onaylamak için kutucuğu işaretleyin.

Spa hizmetlerinin soyunma, örtme ve ciltle doğrudan temas içerebileceğini anlıyorum. Yalnızca çalışılan bölge açık bırakılacaktır; istediğim zaman ek örtü talep edebilirim.

Masaj terapisi ve vücut çalışmasının tıbbi teşhis veya tedavinin YERİNE geçmediğini ve terapistimin lisanslı bir hekim olmadığını anlıyorum.

Herhangi bir basınç, sıcaklık veya ürün rahatsızlık, ağrı veya olumsuz reaksiyon oluşturursa derhal terapistime söyleyeceğimi kabul ediyorum.

Bildiğim tüm sağlık durumlarını, ilaçları ve alerjileri açıkladım. Bu bilgileri saklamanın hizmet güvenliğini etkileyebileceğini kabul ediyorum.

Tırnak ve cilt hizmetlerinin küçük tahriş, alerjik reaksiyon veya küçük kesik riski taşıdığını anlıyorum ve açıklanmamış hassasiyetlerden kaynaklanan reaksiyonlardan spa'yı sorumlu tutmayacağımı kabul ediyorum.

Spa'nın tırnaklarımın / cildimin fotoğraflarını (önce ve sonra) yalnızca müşteri kaydım için tutmasına izin veriyorum — herkese açık kullanım için değil — ayrıca onay vermediğim sürece.

Spa'nın 24 saatlik iptal politikasını okudum, anladım ve kabul ediyorum.

Sağlıklı yaşamınız için bize güvendiğiniz için teşekkür ederiz. Görüşmek üzere.