Geleneksel Cin Tibbi Klinigi
Geleneksel Cin Tibbi klinikleri icin konstitusyonel kabul, kalip ayrimi ve tedavi plani, seans kayitlari, bitkisel receteler ve kur tamamlanmasi
Pocper ile başlaGeleneksel Cin Tibbi klinikleri icin konstitusyonel kabul, kalip ayrimi ve tedavi plani, seans kayitlari, bitkisel receteler ve kur tamamlanmasi
Pocper ile başlaBu kabul formu, uygulayicinin dogru bir desen ayirici tani yapip kisisellestirilmis bir TCM plani tasarlamasi icin tibbi, yasam tarzi ve konstitusyonel gecmisinizi kapsamli olarak toplar. Lutfen mumkun oldugunca eksiksiz cevaplayin — her detay yardimci olur.
Tam ad:
Dogum tarihi:
Cinsiyet:
Kadin
Erkek
Non-binary / diger
Belirtmek istemiyorum
Meslek:
Boy (cm):
Kilo (kg):
Telefon:
E-posta:
Acil durum iletisim (ad ve telefon):
Ziyaretin ana nedeni — kendi kelimelerinizle aciklayin:
Suresi (orn. 3 hafta, 2 yil):
Su anki siddet (0 = yok, 10 = en kotu):
Belirtiler ne zaman basladi ve nasil ilerledi?
Siddetlendiren etkenler (neyin daha kotulestirdigi):
Rahatlatici etkenler (neyin daha iyilestirdigi):
Daha once denenen tedaviler (Bati tibbi, TCM, takviyeler, oz bakim):
Kronik durumlar (gecerli olanlarin hepsini secin):
Hipertansiyon
Diyabet
Kardiyovaskuler hastalik
Astim / solunum hastaligi
Otoimmun hastalik
Kanser oykusu
Gecirilmis ameliyatlar
Yukaridakilere iliskin detaylar:
Mevcut ilaclar (ad, doz, siklik):
Bilinen alerjiler:
Daha once TCM tedavisi aldim
Evet ise, ne tedavi edildi ve ne ise yaradi / yaramadi:
Onceki uygulayici / klinik (varsa):
Bilinen bitki hassasiyetleri veya gecmisteki olumsuz reaksiyonlar:
Yin / Yang egilimleri:
Daha cok yin (soguk, sessiz, icine kapanik)
Dengeli
Daha cok yang (sicak, aktif, huzursuz)
Soguk / sicak:
Sik sik ussume (soguk uzuvlar, sicagi tercih ederim)
Sik sik sicaklik hissetme (sicak vucut, serini tercih ederim)
Karisik / dalgalanan soguk ve sicak
Eksiklik / fazlalik:
Eksiklik isaretleri — yorgunluk, solgun, dusuk ses, zayif nabiz
Fazlalik isaretleri — siddetli agri, dolgunluk, yuksek ses, gucli nabiz
Ic / dis desen:
Dis — yeni, yuzeysel belirtiler, hava/soguk ile ilgili
Ic — kronik, organla ilgili, daha derin belirtiler
Yukaridakilere iliskin kisa notlar:
Baskin element (size en uygun olani secin):
Ahsap — Karaciger / Safra Kesesi
Ates — Kalp / Ince Bagirsak
Toprak — Dalak / Mide
Metal — Akciger / Kalin Bagirsak
Su — Bobrek / Mesane
Yaygin duygusal desenler (gecerli olanlarin hepsini secin):
Sinirlilik / ofke (Ahsap)
Anksiyete / huzursuzluk (Ates)
Asiri dusunme / endise (Toprak)
Yas / hüzun (Metal)
Korku / urkme (Su)
Konstitusyonel notlar:
Uykuya dalma:
Kolayca uykuya dalar
Uykuya dalmada zorluk
30+ dakika uyanik kalir
Gece uyanmalari:
Yok — kesintisiz uyur
Bir kez uyanir
2-3 kez uyanir
Sik sik uyanir ve tekrar uyuyamaz
Ruyalar:
Canli
Rahatsiz edici / kabuslar
Az / nadiren hatirlanir
Gun boyu enerji:
Sabah dusuk — yavas baslar
Ogleden sonra dusus
Aksam yorgunlugu
Gun boyu istikrarli
Genel yorgunluk duzeyi (0 = yok, 10 = siddetli):
Istah:
Gucli
Normal
Zayif
Degisken
Tercih edilen tatlar (gecerli olanlarin hepsini secin):
Tatli
Tuzlu
Eksi
Aci
Keskin / baharatli
Sindirim:
Yemek sonrasi sislik
Asit reflusu / mide ekisimesi
Yemek sonrasi agirlik / agir hareket
Bagirsak duzeni:
Her gun duzenli
Gevsek / yumusak
Sert / kuru / kabizlik
Gevsek ve sert arasinda dalgalanan
Susuzluk:
Az susuzluk
Normal
Yogun susuzluk — cok icer
Soguk / sicak yiyecek tercihi:
Soguk yiyecek ve icecekleri tercih eder
Sicak / iliman yiyecek ve icecekleri tercih eder
Gunduz sikligi:
4 kezden az
4-6 kez
7-10 kez
10 kezden fazla
Geceleri uyanip idrar yapar (noktüri)
Gece basi noktüri sayisi:
Renk:
Berrak / acik
Sari
Koyu / yogun
Hissetme:
Yanma
Aciliyet
Zayif / damlamali akis
Dongu uzunlugu (gun):
Akis:
Hafif
Orta
Yogun
Pihti var
Adet agrisi (0 = yok, 10 = siddetli):
PMS belirtileri (ruh hali, gogus hassasiyeti, istek vb.):
Hamilelik sayisi:
Canli dogum sayisi:
Mesleki stres (0 = yok, 10 = asiri):
Egzersiz sikligi:
Yok / hareketsiz
Haftada 1-2 kez
Haftada 3-4 kez
Her gun
Sigara icme
Alkol — ara sira
Alkol — duzenli
Madde kullanimi
Cevresel maruziyet (kimyasallar, toz, soguk, nem vb.):
Son donem duygusal desenler — ruh hali, tetikleyiciler, siklik:
Stres duzeyi (0 = yok, 10 = bunaltici):
Bu TCM bakim sürecinden hangi sonuclari elde etmek istersiniz?
Verdigim bilgiler bildigim kadariyla dogrudur
Yasam tarzi ve diyet onerilerine uymaya istekliyim
TCM Bati tibbi bakimina yedek olmasinin yerini tutmadigini anliyorum
Tesekkur ederiz. Uygulayiciniz konsultasyondan once cevaplarinizi inceleyecek ve kisisellestirilmis bakim planinizi tasarlamak icin nabiz ve dil tanisi ile birlestirecektir.
The TCM Ilk Kabul ve Konstitusyonel Degerlendirme template is a ready-to-use form from Pocper's Geleneksel Cin Tibbi Klinigi pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.