Estetik Klinik Profesyonel Arac Seti
Yerlesik estetik klinikler icin yillik uyelik sozlesmesi ve ayrintili sonuc degerlendirmeleri iceren eksiksiz bir arac seti
Pocper ile başlaYerlesik estetik klinikler icin yillik uyelik sozlesmesi ve ayrintili sonuc degerlendirmeleri iceren eksiksiz bir arac seti
Pocper ile başlaBu konsultasyon; cilt bakimi gecmisinizi, tibbi ge6cmisinizi, yasam tarzinizi ve estetik hedeflerinizi toplar; boylece uygulayici cildinize uygun gercekci oneriler sunabilir. Tum oneriler klinik gorus niteligindedir; bugun herhangi bir tedavi uygulanmaz.
Tam ad:
Dogum tarihi:
Cinsiyet:
Kadin
Erkek
Ikili olmayan / diger
Belirtmek istemiyorum
Meslek:
Telefon / e-posta:
Acil durum kisisi (ad / yakinlik / telefon):
Mevcut cilt bakim rutini — sabah ve aksami tanimlayin:
Su anda kullanilan urunler — uygun olan tum secenekleri isaretleyin:
Temizleyici
Tonik
Serum
Nemlendirici
SPF / gunes koruyucu
Retinoid (retinol / tretinoin)
C vitamini
Asitler (AHA / BHA / glikolik / salisilik)
Salon / spa yuz bakimlari — sıklık:
Hicbir zaman
Ara sira (yilda 1-2 kez)
Uc ayda bir
Aylik
Haftalik veya daha sik
Onceki klinik tedavileri — tur ve tarih belirtin:
Gunese maruziyet:
Minimal — cogunlukla kapali alanda
Orta
Yogun — sik dis mekan rekreasyonu
Mesleki dis mekan maruziyeti
SPF kullanimi:
Gunluk
Bazen
Nadiren
Hicbir zaman
Sigara kullanimi:
Hic icmedim
Eski sigara icicisi
Aktif sigara icicisi
Vape / elektronik sigara kullanicisi
Alkol:
Yok
Ara sira / sosyal
Duzenli (haftada 1-3 kadeh)
Sik (haftada 4+ kadeh)
Ortalama uyku (gecede saat):
Stres seviyesi (0-10):
Beslenme notlari — tipik beslenme aliskanliklari, hidrasyon, takviyeler:
Mevcut tibbi durumlar — varsa belirtin:
Kronik cilt durumlari — uygun olan tum secenekleri isaretleyin:
Rozasea
Akne
Egzama / atopik dermatit
Sedef hastaligi
Vitiligo
Melazma
Keloid izlenme egilimi
Ucuk / herpes simpleks
Su an hamile veya emziriyor
Yakin zamanda izotretinoin kullanimi (son 12 ay)
Evet ise, son izotretinoin dozu tarihi:
Bagisiklik baskilayici kullaniyor
Antikoagulan / kan sulandirici kullaniyor
Evet ise, antikoagulanin adi ve kullanim nedeni:
Diger mevcut ilaclar — recetesiz ve takviyeler dahil:
Alerjiler — ilac, lateks, lidokain, hiyaluronik asit, topikaller, metaller, iyot, gida:
Gecmis botulinum toksin / dermal dolgu / lazer / cerrahi — tarih, alan, marka, sonuclar, komplikasyonlar:
Type I — soluk, her zaman yanar, hic bronzlasmaz
Type II — acik, genellikle yanar, az bronzlasir
Type III — orta, bazen yanar, kademeli bronzlasir
Type IV — zeytin renkli, nadiren yanar, kolay bronzlasir
Type V — kahverengi, cok nadir yanar, derin bronzlasir
Type VI — koyu pigmentli, hicbir zaman yanmaz
Doku: [Uygulayici klinik degerlendirme sirasinda cilt dokusunu belgeler]
Pigmentasyon: [Uygulayici pigmentasyon bulgularini belgeler (esit ton/gunes lekeleri/melazma/PIH/cil)]
Cizgiler ve kirisikliklar: [Uygulayici gozlemlenen cizgi konumlarini kataloglar (alin/glabellar/karga ayagi/nasolabial/marionette/perioral)]
Vaskularite: [Uygulayici vaskuler bulgulari belgeler (telanjiektazi/rozasea kizarmasi/kilcal damarlar)]
Akne: [Uygulayici akne siniflandirmasini degerlendirir (komedonal/inflamatuar/kistik/akne izi)]
Gozenekler: [Uygulayici gozenek boyutunu degerlendirir (minimal/orta/genislemis)]
Esneklik / sarkma: [Uygulayici palpasyon/inspeksiyon ile sarkmayi degerlendirir (siki/hafif/orta/ileri)]
Hidrasyon: [Uygulayici hidrasyon degerlendirmesini belgeler (iyi hidrate/dehidre)]
Cildinizde sizi en cok rahatsiz eden ne? Kendi sozlerinizle:
Oncelik siralamasi — en onemli olandan en az onemliye 3 endisenizi listeleyin:
Sizin icin basari nasil gorunuyor?
Iyilesme suresine hazirlik — ne kadar iyilesme suresi tolere edebilirsiniz?
Hicbiri kabul edilemez
1-3 gun
1 hafta
2 hafta
Butce araligi:
Tibbi kayit icin klinik fotoğrafa onay veriyorum
Kendi kisisel incelemem icin oncesi-sonrasi fotoğraflara onay veriyorum
Yuzum anonim olmak kaydiyla portfolyo kullanimina onay veriyorum
Imzalanmis fotograf onami dosyada
Uygulayicinin klinik gorusu (oneriler klinik gorus niteligindedir, sonuc garantisi degildir):
[Belge duzenleyici taslagi hazirlarken yazar]
Onerilen tedaviler — en fazla 4 girdi:
Tedavi 1 — ad: / endikasyon: / tahmini maliyet:
Tedavi 2 — ad: / endikasyon: / tahmini maliyet:
Tedavi 3 — ad: / endikasyon: / tahmini maliyet:
Tedavi 4 — ad: / endikasyon: / tahmini maliyet:
Verdigim bilgiler bilgim dahilinde dogrudur
Onerilerin klinik gorus oldugunu, garantili sonuc olmadigini anliyorum
Daha sonra bir tedavi planini kesinlestirmeye karar verirsem takip konsultasyonuna katilmayi kabul ediyorum
Bu konsultasyonu tamamladiginiz icin tesekkur ederiz. Uygulayiciniz degerlendirmeyi inceleyecek ve herhangi bir tedavi planlanmadan once bir sonraki adimlari sizinle gorusecektir.
The Estetik Konsultasyon ve Cilt Degerlendirmesi template is a ready-to-use form from Pocper's Estetik Klinik Profesyonel Arac Seti pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.