แบบฟอร์มข้อมูลสุขภาพลูกค้าและความยินยอมโดยได้รับข้อมูล

ยินดีต้อนรับสู่สปาของเรา เนื่องจากบริการของเราหลายอย่างเกี่ยวข้องกับการสัมผัสผิวโดยตรง ความร้อน แรงกด น้ำมันหอมระเหย หรือผลิตภัณฑ์เคมี เราจึงจำเป็นต้องทราบภาพรวมที่ชัดเจนเกี่ยวกับสุขภาพปัจจุบันของท่านก่อนเริ่มให้บริการ ข้อมูลทั้งหมดที่ท่านแบ่งปันจะถูกเก็บเป็นความลับในสำนวนลูกค้าของท่าน

ส่วนที่ 1 — ข้อมูลของท่าน

ชื่อ-นามสกุล (ตามบัตรประจำตัว):

ชื่อเล่น / สรรพนามที่ใช้เรียก:

วัน/เดือน/ปีเกิด:

โทรศัพท์มือถือ:

อีเมล (สำหรับแจ้งเตือนการนัดหมาย):

ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน (ชื่อและเบอร์โทร):

ท่านรู้จักเราจากช่องทางใด?

ส่วนที่ 2 — ภาวะทางการแพทย์

กรุณาทำเครื่องหมายทุกข้อที่ตรงกับสภาวะปัจจุบันหรือในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา ซึ่งอาจต้องปรับการให้บริการหรือขอใบรับรองจากแพทย์ของท่าน

ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ

โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง หรือใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ

โรคเบาหวาน (ชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2)

ยาละลายลิ่มเลือด / ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (เช่น วาร์ฟาริน แอสไพรินประจำวัน)

ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (DVT) หรือเส้นเลือดขอด

กำลังตั้งครรภ์หรือพยายามตั้งครรภ์ (อายุครรภ์เป็นสัปดาห์ ถ้าทราบ):

กำลังให้นมบุตร

โรคมะเร็ง หรือกำลังรับเคมีบำบัด / รังสีรักษา

โรคลมชักหรือความผิดปกติทางการชัก

โรคกระดูกพรุน กระดูกหักเมื่อเร็ว ๆ นี้ หรือเคยผ่าตัดเปลี่ยนข้อ

ผ่าตัดในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา (กรุณาระบุด้านล่าง)

โรคผิวหนัง (กลาก สะเก็ดเงิน โรคผิวหนังอักเสบ แผลเปิด)

โรคติดต่อของผิวหนังหรือเล็บ (เชื้อรา เริม หูด)

โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง (ลูปัส เอ็มเอส รูมาตอยด์)

ความวิตกกังวล PTSD หรือความไวต่อการสัมผัส (กรุณาระบุด้านล่าง)

ยาที่ใช้ในปัจจุบัน (ยาตามใบสั่งและอาหารเสริม):

ข้อมูลอื่น ๆ ที่ผู้บำบัดควรทราบ (การบาดเจ็บในอดีต อาการป่วยล่าสุด บริเวณที่รู้สึกเจ็บ):

ส่วนที่ 3 — อาการแพ้และความไวต่อสารต่าง ๆ

น้ำมันถั่ว / น้ำมันอัลมอนด์ (ใช้ในสูตรนวดหลายชนิด)

น้ำมันมะพร้าว / โจโจ้บา / เมล็ดองุ่น

น้ำมันหอมระเหย (ลาเวนเดอร์ เปปเปอร์มินต์ ยูคาลิปตัส ซิตรัส)

ยางลาเท็กซ์

กลิ่นหอมหรือน้ำหอม

อะคริลิก / เจล / อะซีโตน (บริการเล็บ)

AHA / BHA / เรตินอยด์ / กรดผลไม้ (ทรีตเมนต์หน้า)

อาการแพ้อื่น ๆ (กรุณาระบุ):

ส่วนที่ 4 — ความยินยอมโดยได้รับข้อมูล

กรุณาอ่านแต่ละข้อและทำเครื่องหมายในช่องเพื่อยืนยันว่าท่านเข้าใจและยินยอม

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าบริการสปาอาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนเสื้อผ้า การห่มผ้า และการสัมผัสผิวโดยตรง โดยจะเปิดเฉพาะส่วนที่ให้บริการเท่านั้น ข้าพเจ้าสามารถขอให้คลุมผ้าเพิ่มเติมได้ตลอดเวลา

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการนวดบำบัดและการดูแลร่างกายไม่ใช่การทดแทนการวินิจฉัยหรือการรักษาทางการแพทย์ และผู้บำบัดของข้าพเจ้าไม่ใช่แพทย์ที่มีใบอนุญาต

ข้าพเจ้าตกลงที่จะแจ้งผู้บำบัดทันทีหากแรงกด อุณหภูมิ หรือผลิตภัณฑ์ใดทำให้รู้สึกไม่สบาย เจ็บปวด หรือมีปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์

ข้าพเจ้าได้เปิดเผยภาวะสุขภาพ ยา และอาการแพ้ทั้งหมดที่ข้าพเจ้าทราบแล้ว ข้าพเจ้ายอมรับว่าการปกปิดข้อมูลนี้อาจส่งผลต่อความปลอดภัยของการให้บริการ

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าบริการเล็บและผิวมีความเสี่ยงเล็กน้อยต่อการระคายเคือง อาการแพ้ หรือบาดแผลเล็ก ๆ และปลดภาระสปาจากความรับผิดชอบต่อปฏิกิริยาที่เกิดจากความไวที่ไม่ได้เปิดเผย

ข้าพเจ้ายินยอมให้สปาเก็บภาพถ่ายเล็บ/ผิวของข้าพเจ้า (ก่อนและหลัง) สำหรับบันทึกลูกค้าเท่านั้น — ไม่ใช่เพื่อการใช้งานสาธารณะ — เว้นแต่ข้าพเจ้าจะให้ความยินยอมแยกต่างหาก

ข้าพเจ้าได้อ่าน เข้าใจ และยอมรับนโยบายการยกเลิกการนัดล่วงหน้า 24 ชั่วโมงของสปาแล้ว

ขอบคุณที่ไว้วางใจให้เราดูแลสุขภาพของท่าน แล้วพบกันเร็ว ๆ นี้