แบบฟอร์มยินยอมรับบริการทำสีผม

ต้องกรอกแบบฟอร์มยินยอมนี้ก่อนรับบริการทำสีด้วยสารเคมีทุกครั้ง กรุณาอ่านแต่ละส่วนอย่างละเอียดและตอบตามความเป็นจริง — ข้อมูลนี้ช่วยให้เราดูแลสุขภาพเส้นผมของคุณและได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด

ส่วนที่ 1 — ข้อมูลลูกค้า

ชื่อ-นามสกุล:

วันที่นัดหมาย:

ชื่อช่างทำผม:

ส่วนที่ 2 — บริการที่ต้องการ

วันนี้คุณต้องการรับบริการทำสีแบบใด? เลือกได้ทุกข้อที่ตรง:

ย้อมสีทั้งหัว / เติมโคนผม

ไฮไลท์ / ฟอยล์

บาลายาจ / ออมเบร

ฟอกสี / ทำให้ผมสว่างขึ้น

โทนเนอร์ / กลอส

สีแฟชั่น / สีสด

สีเป้าหมาย / คำอธิบายผลลัพธ์ที่ต้องการ:

ส่วนที่ 3 — การทดสอบอาการแพ้

แนะนำให้ทำการทดสอบอาการแพ้ (patch test) 48 ชั่วโมงก่อนรับบริการทำสีที่มีส่วนผสมของ PPD หรือสารก่อภูมิแพ้ในลักษณะเดียวกัน

คุณเคยทำการทดสอบอาการแพ้ภายใน 6 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่?

เคย — ไม่พบปฏิกิริยา

เคย — พบปฏิกิริยา (กรุณาอธิบายด้านล่าง)

ไม่เคย — ฉันยังไม่เคยทำการทดสอบอาการแพ้

วันที่ทดสอบอาการแพ้ (ถ้ามี):

หากพบปฏิกิริยา กรุณาอธิบาย:

คุณเคยมีอาการแพ้สีผมหรือผลิตภัณฑ์เคมีในอดีตหรือไม่?

เคย

ไม่เคย

ฉันไม่แน่ใจ

ส่วนที่ 4 — การเปิดเผยข้อมูลเส้นผมและสุขภาพ

กรุณาเปิดเผยข้อมูลต่อไปนี้ที่ตรงกับคุณ:

เคยใช้สีย้อมสำเร็จรูป / ทำสีเองที่บ้าน

กำลังใช้ยาอยู่ (เช่น เคมีบำบัด, ฮอร์โมน, ยาปฏิชีวนะ)

กำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร

มีปัญหาหนังศีรษะ (เช่น สะเก็ดเงิน, ผิวหนังอักเสบ, แผลเปิด)

มีต่อผม สานผม หรือบอนด์ติดอยู่บนเส้นผมในขณะนี้

ข้อมูลสุขภาพเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับบริการนี้:

ส่วนที่ 5 — การยินยอมและข้อตกลง

การส่งแบบฟอร์มนี้ ถือว่าฉันยืนยันและยอมรับข้อตกลงต่อไปนี้:

1. ฉันเข้าใจว่าบริการทำสีด้วยสารเคมีมีความเสี่ยงโดยธรรมชาติ ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียง การระคายเคืองหนังศีรษะ อาการแพ้ หรือผลลัพธ์ของสีที่ไม่เป็นไปตามคาด โดยเฉพาะกับผมที่เคยผ่านการทำเคมีหรือเสียหายมาก่อน
2. ฉันได้เปิดเผยประวัติเส้นผมและข้อมูลสุขภาพที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเท่าที่ฉันทราบ ฉันเข้าใจว่าการปกปิดข้อมูลอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ของบริการ
3. ฉันเข้าใจว่าการเปลี่ยนสีอย่างมาก (เช่น จากสีเข้มไปสีอ่อน) อาจต้องใช้หลายครั้ง และช่างทำผมจะให้คำแนะนำว่าสิ่งใดสามารถทำได้อย่างปลอดภัยในการนัดหมายครั้งเดียว
4. ฉันตกลงที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำการดูแลหลังบริการที่ช่างทำผมให้ไว้ เพื่อรักษาสุขภาพเส้นผมของฉันหลังจากรับบริการนี้
5. ร้านและช่างทำผมไม่รับผิดชอบต่อความเสียหายที่เกิดจากข้อมูลที่ไม่ได้เปิดเผย หรือการไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำการดูแลหลังบริการ

ฉันได้อ่าน เข้าใจ และยอมรับข้อความข้างต้นแล้ว:

ใช่ ฉันยินยอม

ขอบคุณที่กรอกแบบฟอร์มยินยอมนี้ ช่างทำผมของคุณจะทบทวนรายละเอียดร่วมกับคุณก่อนเริ่มบริการ หากมีข้อสงสัย สามารถสอบถามได้ตลอดเวลา