แบบฟอร์มยินยอมการดัด ยืด และการบำรุงผมด้วยเคราติน

แบบฟอร์มยินยอมนี้จำเป็นต้องกรอกก่อนการบริการด้วยสารเคมีใด ๆ ที่เปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเส้นผม — ไม่ว่าจะเป็นการดัด การยืดด้วยสารเคมี หรือการบำรุงด้วยเคราติน/ทรีตเมนต์ทำให้ผมเรียบตรง การบริการเหล่านี้ใช้สารรีดักชันที่มีฤทธิ์แรง ไฮดรอกไซด์ หรือสารปรับผมเรียบตระกูลอัลดีไฮด์ ซึ่งสามารถเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเส้นผมของท่านอย่างถาวร กรุณาอ่านและกรอกข้อมูลในทุกส่วนอย่างละเอียด

ส่วนที่ 1 — ลูกค้าและการนัดหมาย

ชื่อ-นามสกุล:

วันเดือนปีเกิด:

วันที่นัดหมาย: เวลานัดหมาย:

ช่างทำผม / ผู้เชี่ยวชาญที่ให้บริการ:

ส่วนที่ 2 — บริการที่ขอรับ

โปรดเลือกบริการเฉพาะที่ท่านจะรับในวันนี้:

ดัดเย็นแบบดั้งเดิม (ดัดโค้งฐานไทโอไกลโคเลต)

ดัดดิจิทัล / ดัดร้อน

ยาปรับผมตรงโซเดียม / ลิเทียมไฮดรอกไซด์ (ยาปรับผมตรงแบบ "lye")

ยาปรับผมตรงแคลเซียม / กัวนิดีนไฮดรอกไซด์ (ยาปรับผมตรงแบบ "no-lye")

ยืดผมแบบญี่ปุ่น / ยืดด้วยความร้อน

ทรีตเมนต์เคราตินปรับผมเรียบ (ปล่อยฟอร์มาลดีไฮด์)

ทรีตเมนต์ปรับผมเรียบปราศจากฟอร์มาลดีไฮด์

ผลิตภัณฑ์ / แบรนด์ที่ใช้ (ให้ช่างทำผมกรอก):

ผลลัพธ์ที่ต้องการ (เช่น ลอนหลวม ผมตรงสนิท รูปแบบโค้งที่นุ่มนวลขึ้น):

ส่วนที่ 3 — การทดสอบเส้นผมและประวัติการใช้สารเคมี

ขอแนะนำอย่างยิ่งให้ทำการทดสอบเส้นผมเมื่อรวมบริการทางเคมีหลายประเภท หรือเมื่อเส้นผมเคยผ่านการทำมาก่อน การผสมสารเคมีที่เข้ากันไม่ได้ (เช่น ยาปรับผมตรงไฮดรอกไซด์บนผมที่ดัดด้วยไทโอไกลโคเลต) อาจทำให้ผมแตกหักรุนแรง

ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาท่านได้รับบริการทางเคมีใด ๆ ดังต่อไปนี้หรือไม่? โปรดเลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง:

ดัดผม (ฐานไทโอ)

ยาปรับผมตรง (ฐานไฮดรอกไซด์)

เคราติน / ทรีตเมนต์ปรับผมเรียบ

ฟอก / ไฮไลต์

สีย้อมถาวรแบบกล่อง

ไม่มีข้อใดข้างต้น

วันที่ใช้บริการทางเคมีล่าสุด (หากทราบ):

ทำการทดสอบเส้นผมในวันนี้หรือไม่?

ใช่ — ผ่านการทดสอบ (ไม่มีการแตกหักรุนแรงหรือลักษณะเหนียว)

ใช่ — ผลการทดสอบแสดงสัญญาณน่ากังวล จึงปรับแผนบริการหรือปฏิเสธการให้บริการ

ไม่ — ลูกค้าได้สละสิทธิ์การทดสอบเส้นผม (ดูคำยืนยันด้านล่าง)

ส่วนที่ 4 — การเปิดเผยข้อมูลสุขภาพและความปลอดภัย

ภาวะบางอย่างอาจส่งผลต่อทั้งความปลอดภัยและผลลัพธ์ของบริการทางเคมี โปรดทำเครื่องหมายในทุกข้อที่เกี่ยวข้อง:

แผล รอยถลอก หรืออาการอักเสบบนหนังศีรษะ

หอบหืดหรือระบบทางเดินหายใจไวต่อสิ่งเร้า (สำคัญสำหรับผลิตภัณฑ์เคราติน / ฟอร์มาลดีไฮด์)

กำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร (ข้าพเจ้าได้รับคำแนะนำให้ปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการสัมผัสฟอร์มาลดีไฮด์)

ปัจจุบันใช้ยาตามใบสั่งแพทย์ที่อาจส่งผลต่อเส้นผมหรือหนังศีรษะ

ทราบว่ามีอาการแพ้แอมโมเนียมไทโอไกลโคเลต ไฮดรอกไซด์ ฟอร์มาลดีไฮด์ หรือกรดไกลออกซิลิก

เส้นผมมีสัญญาณแตกหักมากเกินไป สูญเสียความยืดหยุ่น หรือเสียหายจากสารเคมี

ไม่มีข้อใดข้างต้น

หมายเหตุเพิ่มเติมด้านสุขภาพหรือสภาพเส้นผม:

ส่วนที่ 5 — การยอมรับความเสี่ยง

โปรดทำเครื่องหมายในแต่ละข้อเพื่อยืนยันว่าท่านได้อ่านและทำความเข้าใจแล้ว:

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการบริการที่เปลี่ยนแปลงโครงสร้างของผมจะตัดและสร้างพันธะไดซัลไฟด์ขึ้นใหม่ และการเปลี่ยนแปลงบางอย่างของเส้นผมจะคงอยู่อย่างถาวรจนกว่าจะงอกเส้นใหม่

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการรวมประเภทบริการทางเคมี (เช่น ยาปรับผมตรงกับการดัด หรือเคราตินบนผมที่เพิ่งฟอก) จะเพิ่มความเสี่ยงที่ผมจะแตกหัก และช่างทำผมอาจปฏิเสธการให้บริการเพื่อความปลอดภัยของข้าพเจ้า

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าผลิตภัณฑ์เคราตินปรับผมเรียบอาจปล่อยไอฟอร์มาลดีไฮด์ระหว่างการทำ และข้าพเจ้าควรหลีกเลี่ยงการสูดดมไอ/ไอน้ำเท่าที่เป็นไปได้

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าผลลัพธ์ เช่น รูปแบบของลอน ความเข้มของคลื่น หรือระดับความตรง อาจแตกต่างกันไปตามชนิดของเส้นผม ความพรุน และประวัติที่ผ่านมาของข้าพเจ้า

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าต้องปฏิบัติตามคำแนะนำการดูแลหลังให้บริการทั้งหมด รวมถึงช่วงเวลาบังคับในการปรับสมดุล โดยห้ามสระ ห้ามผูก ห้ามหนีบ หรือห้ามทำผมเปียกตามระยะเวลาที่ช่างทำผมแนะนำ

ข้าพเจ้าได้เปิดเผยประวัติการใช้บริการทางเคมีและข้อมูลด้านสุขภาพทั้งหมดตามความเป็นจริง ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการปกปิดข้อมูลอาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ไม่น่าพอใจซึ่งไม่ใช่ความรับผิดชอบของร้าน

ส่วนที่ 6 — ช่วงเวลาการดูแลหลังให้บริการ

วันแรกที่อนุญาตให้สระผม (ช่างทำผมกรอก):

ผลิตภัณฑ์แนะนำสำหรับใช้ที่บ้าน:

ส่วนที่ 7 — ลายเซ็น

หากท่านมีข้อกังวลภายใน 7 วันแรกหลังรับบริการ — เช่น การระคายเคืองหนังศีรษะที่ผิดปกติ การแตกหักของเส้นผมที่มากเกินไป หรือรู้สึกว่าเส้นผม "เหนียว" เมื่อเปียก — โปรดติดต่อร้านทันทีเพื่อให้เราสามารถช่วยเหลือท่านได้