แบบคัดกรองสุขภาพ (PAR-Q+) และหนังสือยินยอมยกเว้นความรับผิด

แบบฟอร์มนี้ต้องกรอกก่อนการออกกำลังกายครั้งแรก เราใช้ PAR-Q+ (แบบสอบถามความพร้อมในการออกกำลังกาย) เพื่อคัดกรองความเสี่ยงและให้แน่ใจว่าผู้ฝึกสอนสามารถออกแบบโปรแกรมอย่างปลอดภัยให้คุณได้ ส่วนหนังสือยินยอมยกเว้นความรับผิดด้านล่างครอบคลุมการรับทราบความเสี่ยงที่มาพร้อมกับการออกกำลังกายความหนักสูง การยกน้ำหนัก และคลาสกลุ่ม — โปรดอ่านทุกข้อความอย่างรอบคอบ

ส่วนที่ 1 — ข้อมูลผู้เข้าร่วม

ชื่อ-นามสกุล:

วันเกิด:

เพศ:

ส่วนสูง:

น้ำหนัก:

ที่อยู่อีเมล:

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ:

ชื่อแพทย์ประจำตัว/ประจำครอบครัว:

โทรศัพท์แพทย์:

ส่วนที่ 2 — คำถามสุขภาพทั่วไปตาม PAR-Q+

ทำเครื่องหมายเฉพาะกรณีที่คำตอบของคุณคือ "ใช่" ช่องที่ไม่ทำเครื่องหมายถือว่าเป็น "ไม่ใช่"

ใช่ — แพทย์แจ้งว่าฉันมีโรคหัวใจหรือแนะนำให้ออกกำลังกายเฉพาะภายใต้การดูแลของแพทย์เท่านั้น

ใช่ — ฉันมีอาการเจ็บหน้าอก เวียนศีรษะ หรือหมดสติระหว่างทำกิจกรรมทางกาย

ใช่ — ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาฉันเคยเป็นลมหรือหมดสติขณะออกกำลังกาย

ใช่ — ฉันมีปัญหากระดูก ข้อ หรือเนื้อเยื่ออ่อน ที่อาการแย่ลงเมื่อทำกิจกรรมทางกาย

ใช่ — ปัจจุบันฉันรับประทานยารักษาความดันโลหิตหรือโรคหัวใจ

ใช่ — มีเหตุผลทางการแพทย์อื่นที่แพทย์แนะนำให้หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายโดยไม่มีผู้ดูแล

ใช่ — ฉันกำลังตั้งครรภ์ หรือคลอดบุตรในช่วง 6 สัปดาห์ที่ผ่านมา

ส่วนที่ 3 — โรคเรื้อรังและการผ่าตัดล่าสุด

ทำเครื่องหมายทุกข้อที่ตรงกับคุณ (ความหมาย "ใช่")

เบาหวาน (ชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2)

หอบหืดหรือโรคทางเดินหายใจอื่น ๆ

ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ

โรคหัวใจและหลอดเลือด (กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ)

โรคลมชัก / ความผิดปกติชัก

การผ่าตัดล่าสุดในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา

การบาดเจ็บกระดูกและกล้ามเนื้อที่ยังเป็นอยู่ (หลัง เข่า ไหล่ ฯลฯ)

ภาวะอื่น ๆ ที่เราควรทราบ

โปรดให้รายละเอียดสำหรับคำตอบ "ใช่" ใด ๆ ข้างต้น (อาการ การรักษา ข้อจำกัด):

ส่วนที่ 4 — ยาและภูมิแพ้

ยาที่กำลังใช้อยู่:

ภูมิแพ้ (อาหาร สิ่งแวดล้อม ลาเท็กซ์ ฯลฯ):

การบาดเจ็บล่าสุด (12 เดือนที่ผ่านมา):

ส่วนที่ 5 — ประวัติกิจกรรมและการฝึก

ทำเครื่องหมายทุกข้อที่ตรงกับระดับกิจกรรมปัจจุบันของคุณ:

นั่งเป็นส่วนใหญ่ (น้อยกว่า 1 ครั้ง/สัปดาห์)

พักผ่อน (1–2 ครั้ง/สัปดาห์)

แอ็กทีฟ (3–4 ครั้ง/สัปดาห์)

แอ็กทีฟมาก (5+ ครั้ง/สัปดาห์)

กลับมาออกกำลังกายหลังหยุดไป 6+ เดือน

อยู่ระหว่างฟื้นฟูจากอาการบาดเจ็บ / กายภาพบำบัด

อธิบายประสบการณ์การฝึกและภูมิหลังทางการกีฬาที่เกี่ยวข้องโดยย่อ:

ส่วนที่ 6 — หนังสือยินยอมยกเว้นความรับผิดและการรับทราบความเสี่ยง

การเข้าร่วมการฝึกความหนักสูง การยกน้ำหนัก ท่าทางยิมนาสติก และคลาสกลุ่มมีความเสี่ยงโดยธรรมชาติ รวมถึงเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือด การบาดเจ็บกระดูกและกล้ามเนื้อ และการกำเริบของโรคที่เป็นอยู่เดิม การลงนามด้านล่างถือว่าคุณยอมรับความเสี่ยงเหล่านี้ด้วยความรู้และสมัครใจ โปรดอ่านแต่ละข้อความและทำเครื่องหมายเพื่อรับทราบ

ฉันได้ตอบคำถามข้างต้นด้วยความสัตย์จริงและครบถ้วน

ฉันเข้าใจว่าการออกกำลังกายลักษณะนี้มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บโดยธรรมชาติ และในกรณีหายากอาจก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรง

หากฉันตอบ "ใช่" ในคำถาม PAR-Q+ ใด ๆ ฉันจะขอใบรับรองจากแพทย์ก่อนเข้าร่วม

ฉันยินยอมแจ้งผู้ฝึกสอนทันทีหากมีอาการปวด เวียนศีรษะ หรือการเปลี่ยนแปลงสภาพร่างกายระหว่างคลาส

ฉันปลดเปลื้องสตูดิโอ เจ้าของ ผู้ฝึกสอน และผู้รับเหมาจากความรับผิดชอบสำหรับการบาดเจ็บอันเกิดจากการเข้าร่วม ยกเว้นในกรณีของความประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง

ฉันมอบอำนาจให้สตูดิโอปฐมพยาบาลตามสมควรและติดต่อหน่วยฉุกเฉินในนามของฉันหากจำเป็น

ฉันมอบอำนาจให้ใช้ข้อมูลผลการฝึกในรูปแบบนิรนามของฉันเพื่อการวางแผนคลาสและการติดตามความก้าวหน้า

ฉันยืนยันว่าอายุ 18 ปีขึ้นไป หรือมีบิดามารดา/ผู้ปกครองร่วมลงนามในกรณีที่จำเป็น

ส่วนที่ 7 — ใบรับรองแพทย์ (หากจำเป็น)

ชื่อแพทย์ / คลินิก:

โทรศัพท์แพทย์:

วันที่ออกใบรับรอง:

ข้อจำกัด / การปรับเปลี่ยนที่แนะนำ:

ส่วนที่ 8 — ลายเซ็น

ลายเซ็นผู้เข้าร่วม (ชื่อ-นามสกุลเต็ม):

วันที่:

ลายเซ็นบิดามารดา/ผู้ปกครอง (หากอายุต่ำกว่า 18):

วันที่:

ผู้ฝึกสอน / พยานเจ้าหน้าที่:

วันที่:

ขอบคุณที่กรอกแบบคัดกรองสุขภาพเรียบร้อยแล้ว โปรดเก็บสำเนาไว้สำหรับเอกสารส่วนตัว — ผู้ฝึกสอนจะติดต่อกลับหากต้องการข้อมูลเพิ่มเติม