แบบฟอร์มสมัครสมาชิกใหม่ & หนังสือยินยอมรับความเสี่ยง

ยินดีต้อนรับสู่ยิมของเรา! กรุณากรอกข้อมูลให้ครบทุกส่วนเพื่อให้เราสามารถพาคุณขึ้นกำแพงได้อย่างปลอดภัย แบบฟอร์มนี้ครอบคลุมข้อมูลติดต่อ ประสบการณ์การปีนผา ข้อมูลด้านสุขภาพ และหนังสือยินยอมรับความเสี่ยงที่นักปีนผาทุกคนต้องรับทราบ

ส่วนที่ 1 — ข้อมูลสมาชิก

ชื่อ-นามสกุล:

วันเดือนปีเกิด:

อีเมล:

เบอร์โทรศัพท์:

ที่อยู่:

จังหวัด:

รหัสไปรษณีย์:

ชื่อผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน:

เบอร์โทรผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน:

ความสัมพันธ์กับผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน:

ส่วนที่ 2 — ประสบการณ์การปีนผา

ระดับฝีมือที่คุณประเมินตนเอง:

มือใหม่ — ครั้งแรกหรือต่ำกว่า 6 เดือน

พอเริ่มได้ — 6–24 เดือน

ระดับกลาง — 2–5 ปี

ระดับสูง — มากกว่า 5 ปี และปีนนำได้

ผู้เชี่ยวชาญ — ระดับโค้ช / ผู้ออกแบบเส้นทาง

คุณปีนแบบไหนบ้าง? (เลือกได้หลายข้อ)

ท็อปโรป (Top-rope)

ปีนนำ (Lead climbing)

โบลเดอร์ (Bouldering)

ปีนผากลางแจ้งแบบ Sport climbing

ปีนผากลางแจ้งแบบ Trad climbing

สถานะใบรับรองการบีเลย์:

ยังไม่ได้รับการรับรอง

ผ่านการรับรองบีเลย์ท็อปโรป

ผ่านการรับรองบีเลย์ปีนนำ

ได้รับการรับรองจากยิมอื่น

จำนวนปีโดยประมาณที่ปีนผามาแล้ว:

ส่วนที่ 3 — สุขภาพและการแพทย์

ความปลอดภัยของคุณคือสิ่งสำคัญ กรุณาเลือกข้อที่ตรงกับคุณ และใส่รายละเอียดเพิ่มเติมด้านล่างหากจำเป็น

โรคหัวใจ ความดันโลหิต หรือระบบไหลเวียนโลหิต

อาการบาดเจ็บ การผ่าตัด หรือเคล็ดยอกในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา

ตั้งครรภ์

หอบหืดหรือภาวะเกี่ยวกับการหายใจ

ภูมิแพ้รุนแรง (อาหาร ยางลาเทกซ์ ผึ้งต่อย ฯลฯ)

กำลังรับประทานยาตามใบสั่งแพทย์ที่มีผลต่อการทรงตัว การตัดสินใจ หรือการประสานงานของร่างกาย

ไม่มีข้อใดข้างต้น

กรุณาให้รายละเอียดที่เจ้าหน้าที่ของเราควรทราบ:

ส่วนที่ 4 — การยอมรับหนังสือยินยอมรับความเสี่ยง

การปีนผาเป็นกิจกรรมที่มีความเสี่ยงโดยธรรมชาติ กรุณาอ่านแต่ละข้ออย่างละเอียดและรับทราบโดยติ๊กเครื่องหมายในช่อง

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าการปีนผามีความเสี่ยงต่อการตก อุปกรณ์ชำรุด การชนกัน และการบาดเจ็บสาหัสหรือเสียชีวิต

ข้าพเจ้ายืนยันว่ามีสภาพร่างกายพร้อมเข้าร่วมกิจกรรม หรือได้แจ้งภาวะสุขภาพไว้ข้างต้นแล้ว

ข้าพเจ้ายินยอมปฏิบัติตามกฎของยิม คำแนะนำของเจ้าหน้าที่ และขั้นตอนความปลอดภัยที่ติดประกาศไว้

ข้าพเจ้ายอมรับความเสี่ยงทั้งหมดในการปีนผาโดยสมัครใจ และปลดเปลื้องยิม เจ้าหน้าที่ เจ้าของ และผู้รับเหมา จากความรับผิดต่อการบาดเจ็บหรือการสูญเสียที่เกิดจากการเข้าร่วมของข้าพเจ้า ยกเว้นกรณีที่เกิดจากความประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง

ข้าพเจ้าได้อ่านและทำความเข้าใจหนังสือยินยอมฉบับนี้ทั้งหมดแล้ว

ส่วนที่ 5 — การเลือกแพ็กเกจสมาชิก

เลือกแพ็กเกจที่เหมาะกับการปีนผาของคุณ:

เข้าครั้งเดียว (Day pass)

บัตร 10 ครั้ง

รายเดือนไม่จำกัด — เดี่ยว

รายเดือนไม่จำกัด — คู่

รายปีไม่จำกัด — เดี่ยว

แพ็กเกจครอบครัว (สูงสุด 4 คน)

ส่วนลดนักศึกษา / ทหาร (ต้องแสดงบัตร)

ยังไม่แน่ใจ — กรุณาติดต่อกลับ

ส่วนที่ 6 — การต่ออายุอัตโนมัติและการตลาด

ความชอบเรื่องการสื่อสารและการเรียกเก็บเงิน:

ใช่ — ต่ออายุสมาชิกของฉันอัตโนมัติรายเดือน/รายปี

ใช่ — ส่งอีเมลข่าวสารเกี่ยวกับเส้นทางใหม่ การแข่งขัน คลาส และข่าวของยิม

ใช่ — ส่ง SMS แจ้งที่ว่างคลาสในนาทีสุดท้ายให้ฉัน

คุณรู้จักเราจากที่ไหน?

ส่วนที่ 7 — ลายเซ็น

ลายเซ็นสมาชิก:

หากอายุต่ำกว่า 18 ปี ลายเซ็นผู้ปกครอง:

วันที่:

ยินดีต้อนรับเข้าสู่ครอบครัวของเรา ขอให้สนุกกับการปีน!