แผนการรักษาทางทันตกรรมและประมาณการค่ารักษา

จากผลการตรวจของท่าน ทางคลินิกได้จัดทำแผนการรักษาพร้อมรายละเอียดค่าใช้จ่ายด้านล่าง กรุณาตรวจทานขั้นตอน ลำดับการรักษาที่คาดการณ์ไว้ และค่าใช้จ่ายที่ท่านต้องชำระเอง เมื่อท่านลงนามแล้ว เราจะจัดเตรียมแบบฟอร์มยินยอมแยกตามแต่ละหัตถการและนัดหมายการรักษาต่อไป

ข้อมูลผู้ป่วย

ชื่อผู้ป่วย:

หมายเลขเวชระเบียน:

ทันตแพทย์ผู้วางแผน:

วันที่:

สรุปผลการตรวจทางคลินิก

ผลที่พบสำคัญจากการตรวจและภาพเอกซเรย์:

[ทันตแพทย์บันทึกผลการตรวจทางคลินิก]

ระยะที่ 1 — การรักษาเร่งด่วน / รักษาเสถียรภาพ

หัตถการที่รวมอยู่และค่ารักษา:

[ทันตแพทย์ระบุหัตถการและค่ารักษาของระยะที่ 1]

รวมค่ารักษาระยะที่ 1:

ระยะที่ 2 — การรักษาขั้นสุดท้าย / บูรณะ

หัตถการที่รวมอยู่และค่ารักษา:

[ทันตแพทย์ระบุหัตถการและค่ารักษาของระยะที่ 2]

รวมค่ารักษาระยะที่ 2:

ระยะที่ 3 — เสริมความงาม (ไม่บังคับ)

หัตถการที่รวมอยู่และค่ารักษา (ไม่บังคับ — รอจนกว่าผู้ป่วยจะร้องขอ):

[ทันตแพทย์ระบุหัตถการเสริมความงามและค่ารักษาของระยะที่ 3 ตามความเหมาะสม]

รวมค่ารักษาระยะที่ 3:

ค่าใช้จ่ายและประกัน

ยอดประมาณการค่ารักษารวมทั้งสิ้น (ทุกระยะ):

ประมาณการวงเงินคุ้มครองจากประกัน:

ประมาณการส่วนที่ผู้ป่วยต้องชำระเอง:

ลำดับและตารางการรักษา

ลำดับที่แนะนำและระยะเวลาโดยประมาณ:

[ทันตแพทย์ระบุลำดับและระยะเวลาที่แนะนำ]

ข้อรับทราบที่สำคัญ

ข้าพเจ้าเข้าใจว่านี่เป็นเพียงประมาณการ ค่ารักษาจริงอาจเปลี่ยนแปลงได้หากพบว่าต้องรักษาเพิ่มเติมในระหว่างการทำหัตถการ

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าความคุ้มครองจากประกันเป็นเพียงประมาณการตามกรมธรรม์ของข้าพเจ้าและไม่ใช่การรับประกันการจ่ายเงิน

ข้าพเจ้าเข้าใจว่าจะมีแบบฟอร์มยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรแยกก่อนการทำหัตถการสำคัญแต่ละครั้ง

ข้าพเจ้าได้มีโอกาสสอบถามข้อสงสัยและได้รับคำตอบเป็นที่น่าพอใจแล้ว

การตัดสินใจของผู้ป่วย

ข้าพเจ้ายอมรับแผนการรักษาทั้งหมดตามที่นำเสนอ

ข้าพเจ้ายอมรับเฉพาะระยะที่ 1 และระยะที่ 2 (ไม่รวมการรักษาเสริมความงาม)

ข้าพเจ้าขอเวลาในการตัดสินใจเพิ่มเติม — กรุณาติดต่อข้าพเจ้ากลับ