Форма согласия на химическую завивку, выпрямление и кератиновое восстановление

Данная форма согласия обязательна перед любой химической услугой, изменяющей структуру волос — химической завивкой, химическим выпрямлением или кератиновым/разглаживающим восстановлением. Эти услуги используют сильные восстанавливающие агенты, гидроксиды или альдегидные разглаживающие средства, которые могут необратимо изменить структуру Ваших волос. Пожалуйста, внимательно прочтите и заполните каждый раздел.

Раздел 1 — Клиент и запись

Полное имя:

Дата рождения:

Дата записи: Время записи:

Стилист / техник, выполняющий услугу:

Раздел 2 — Запрошенная услуга

Выберите конкретную услугу, которую Вы получаете сегодня:

Традиционная холодная химическая завивка (на основе тиогликолата)

Цифровая / горячая завивка

Выпрямитель на основе гидроксида натрия / лития (щелочной «lye»-выпрямитель)

Выпрямитель на основе гидроксида кальция / гуанидина (бесщелочной «no-lye»-выпрямитель)

Японское / термическое выпрямление

Кератиновое разглаживающее восстановление (с выделением формальдегида)

Разглаживающее восстановление без формальдегида

Используемый продукт / бренд (заполняется стилистом):

Желаемый результат (например, лёгкие волны, идеально прямые волосы, более мягкий рисунок локона):

Раздел 3 — Тест пряди и история химических процедур

Тест на пряди настоятельно рекомендуется при сочетании химических услуг или если волосы ранее были химически обработаны. Смешивание несовместимых химических средств (например, гидроксидного выпрямителя поверх тиогликолатной завивки) может вызвать серьёзную ломкость.

Получали ли Вы какую-либо из перечисленных ниже химических услуг за последние 12 месяцев? Отметьте все подходящие варианты:

Завивка (на основе тиогликолата)

Выпрямление (на основе гидроксида)

Кератиновое / разглаживающее восстановление

Обесцвечивание / мелирование

Стойкая краска в коробке

Ничего из перечисленного

Дата последней химической процедуры (если известна):

Тест пряди проведён сегодня?

Да — тест пройден (без чрезмерной ломкости или гелеобразной текстуры)

Да — тест показал тревожные результаты; услуга скорректирована или отклонена

Нет — клиент отказался от теста пряди (см. подтверждение ниже)

Раздел 4 — Сведения о здоровье и безопасности

Некоторые состояния могут повлиять как на безопасность, так и на результат химических процедур. Пожалуйста, отметьте всё, что к Вам относится:

Порезы, ссадины или воспаления на коже головы

Астма или повышенная чувствительность дыхательных путей (важно для кератиновых/формальдегидных продуктов)

Беременность или кормление грудью (мне рекомендовано проконсультироваться с врачом по поводу воздействия формальдегида)

Приём рецептурных препаратов, которые могут повлиять на волосы или кожу головы

Известная аллергия на тиогликолат аммония, гидроксиды, формальдегид или глиоксиловую кислоту

Волосы демонстрируют признаки чрезмерной ломкости, потери эластичности или химического повреждения

Ничего из перечисленного не относится ко мне

Дополнительные сведения о состоянии здоровья или волос:

Раздел 5 — Подтверждение рисков

Пожалуйста, отметьте каждое утверждение, подтверждая, что Вы прочли и поняли его:

Я понимаю, что процедуры по изменению структуры волос разрывают и восстанавливают дисульфидные связи и что некоторые изменения моих волос будут постоянными до отрастания новых волос.

Я понимаю, что сочетание разных типов химических процедур (например, выпрямителя с завивкой или кератина поверх недавно обесцвеченных волос) повышает риск ломкости, и мой стилист может отказать в услуге ради моей безопасности.

Я понимаю, что кератиновые разглаживающие средства могут выделять пары формальдегида во время обработки, и мне следует по возможности избегать вдыхания пара.

Я понимаю, что такие результаты, как окончательный рисунок локонов, интенсивность волн или степень выпрямления, могут варьироваться в зависимости от типа моих волос, их пористости и предыдущей истории.

Я понимаю, что обязана соблюдать все рекомендации по уходу, включая обязательный период нейтрализации — не мыть, не собирать, не закалывать и не мочить волосы в течение срока, указанного моим стилистом.

Я правдиво раскрыла всю информацию о предыдущих химических процедурах и состоянии здоровья. Я понимаю, что сокрытие информации может привести к неблагоприятным результатам, за которые салон не несёт ответственности.

Раздел 6 — Период последующего ухода

Первая разрешённая дата мытья волос (заполняется стилистом):

Рекомендуемые средства для домашнего ухода:

Раздел 7 — Подпись

Если в течение первых 7 дней после услуги у Вас возникнут какие-либо опасения — например, необычное раздражение кожи головы, чрезмерная ломкость или ощущение «резиновости» волос в мокром состоянии — пожалуйста, незамедлительно свяжитесь с салоном, чтобы мы могли помочь.

Уполномоченный представитель — имя печатными буквами:

Дата подписания:

Подписавшее лицо — имя:

Дата подписания: