Регистрация на приём и обновление данных о здоровье

С возвращением! Пожалуйста, уделите минуту, чтобы зарегистрироваться и сообщить нам, изменилось ли что-либо с момента вашего последнего визита. Это помогает сделать ваше лечение безопасным и актуальным.

Регистрация

Ваше полное имя:

Дата сегодняшнего приёма:

С момента вашего последнего визита

Изменилось ли что-либо с нашей последней встречи? Отметьте всё подходящее:

Новые или изменённые лекарства

Новые аллергии

Новое заболевание или диагноз

Изменились данные страховки или контактная информация

Ничего не изменилось

Если что-то изменилось, пожалуйста, опишите это здесь:

Ваша сегодняшняя проблема

Есть ли что-то, на чём вы хотели бы, чтобы мы сосредоточились сегодня?

Прямо сейчас я испытываю боль или дискомфорт и хотел бы, чтобы это осмотрели сегодня.

Спасибо за регистрацию. Пожалуйста, верните эту форму на нашу стойку регистрации — мы подойдём к вам в ближайшее время.