Anamnese Inicial e Avaliação Constitucional MTC

Esta ficha de anamnese reúne seu histórico médico, de estilo de vida e constitucional para que o(a) profissional possa fazer uma diferenciação de padrões precisa e elaborar um plano de Medicina Tradicional Chinesa (MTC) personalizado. Responda com o máximo de detalhes possível — cada informação ajuda.

Informações do(a) Paciente

Nome completo:

Data de nascimento:

Gênero:

Feminino

Masculino

Não binário / outro

Prefiro não responder

Profissão:

Altura (cm):

Peso (kg):

Telefone:

E-mail:

Contato de emergência (nome e telefone):

Queixa Principal

Motivo principal da consulta — descreva em suas próprias palavras:

Duração (ex: 3 semanas, 2 anos):

Intensidade neste momento (0 = nenhuma, 10 = a pior possível):

Histórico da Doença Atual

Quando os sintomas começaram e como evoluíram?

Fatores que pioram (o que torna a sintomatologia pior):

Fatores que aliviam (o que torna a sintomatologia melhor):

Tratamentos prévios tentados (medicina ocidental, MTC, suplementos, autocuidado):

Histórico Médico — Medicina Ocidental

Doenças crônicas (marque todas que se aplicam):

Hipertensão

Diabetes

Doença cardiovascular

Asma / doença respiratória

Doença autoimune

Histórico de câncer

Cirurgias prévias

Detalhes sobre qualquer item acima:

Medicamentos atuais (nome, dose, frequência):

Alergias conhecidas:

Histórico Médico — MTC

Já fiz tratamento de MTC anteriormente

Em caso afirmativo, o que foi tratado e o que funcionou ou não:

Profissional / clínica anterior (se houver):

Sensibilidades a fitoterápicos conhecidas ou reações adversas anteriores:

Avaliação dos Oito Princípios

Tendências yin / yang:

Mais yin (frio, quieto(a), retraído(a))

Equilibrado(a)

Mais yang (quente, ativo(a), agitado(a))

Frio / calor:

Sinto frio com frequência (membros frios, prefiro o calor)

Sinto calor com frequência (corpo quente, prefiro o frio)

Misto / alternância de frio e calor

Deficiência / excesso:

Sinais de deficiência — fadiga, palidez, voz fraca, pulso fraco

Sinais de excesso — dor intensa, sensação de plenitude, voz forte, pulso vigoroso

Padrão interno / externo:

Externo — sintomas recentes, superficiais, ligados ao tempo / ao frio

Interno — sintomas crônicos, profundos, ligados aos órgãos

Notas breves sobre os pontos acima:

Tendências dos Cinco Elementos

Elemento predominante (marque o que melhor se aplica):

Madeira — Fígado / Vesícula Biliar

Fogo — Coração / Intestino Delgado

Terra — Baço / Estômago

Metal — Pulmão / Intestino Grosso

Água — Rim / Bexiga

Padrões emocionais comuns (marque todos que se aplicam):

Irritabilidade / raiva (Madeira)

Ansiedade / inquietação (Fogo)

Pensamento excessivo / preocupação (Terra)

Tristeza / luto (Metal)

Medo / sobressalto (Água)

Notas constitucionais:

Sono e Energia

Início do sono:

Adormece com facilidade

Dificuldade para adormecer

Permanece acordado(a) por mais de 30 minutos

Despertares durante a noite:

Nenhum — dorme a noite toda

Acorda uma vez

Acorda 2 a 3 vezes

Acorda com frequência e não consegue voltar a dormir

Sonhos:

Vívidos

Perturbadores / pesadelos

Mínimos / raramente lembra

Energia ao longo do dia:

Energia baixa pela manhã — demora para começar

Queda de energia à tarde

Cansaço à noite

Estável o dia todo

Nível geral de fadiga (0 = nenhuma, 10 = grave):

Alimentação e Digestão

Apetite:

Forte

Normal

Fraco

Variável

Sabores preferidos (marque todos que se aplicam):

Doce

Salgado

Azedo

Amargo

Picante / pungente

Digestão:

Distensão abdominal após as refeições

Refluxo / azia

Sensação de peso / lentidão após comer

Padrão intestinal:

Regular, diariamente

Solto / amolecido

Endurecido / ressecado / constipação

Alterna entre solto e endurecido

Sede:

Pouca sede

Normal

Sede intensa — bebe muito líquido

Preferência por alimentos frios / quentes:

Prefiro alimentos e bebidas frias

Prefiro alimentos e bebidas quentes

Urinação

Frequência diurna:

Menos de 4 vezes

4 a 6 vezes

7 a 10 vezes

Mais de 10 vezes

Acorda à noite para urinar (noctúria)

Número de episódios de noctúria por noite:

Cor:

Clara / pálida

Amarela

Escura / concentrada

Sensação:

Ardor

Urgência

Jato fraco / gotejamento

Histórico Menstrual / Ginecológico (se aplicável)

Duração do ciclo (dias):

Fluxo:

Leve

Moderado

Intenso

Presença de coágulos

Dor menstrual (0 = nenhuma, 10 = intensa):

Sintomas de TPM (humor, sensibilidade nas mamas, desejos alimentares etc.):

Número de gestações:

Número de nascidos vivos:

Estilo de Vida

Estresse no trabalho (0 = nenhum, 10 = extremo):

Frequência de exercício:

Nenhum / sedentário(a)

1 a 2 vezes por semana

3 a 4 vezes por semana

Diariamente

Tabagismo

Álcool — ocasional

Álcool — regular

Substâncias recreativas

Exposições ambientais (produtos químicos, poeira, frio, umidade etc.):

Estado Emocional

Padrões emocionais recentes — humores, gatilhos, frequência:

Nível de estresse (0 = nenhum, 10 = sobrecarregado(a)):

Objetivos do Tratamento de MTC

Quais resultados você espera deste curso de cuidado em MTC?

Termo de Reconhecimento

As informações fornecidas são verdadeiras, no melhor do meu conhecimento

Estou disposto(a) a seguir as recomendações de estilo de vida e dieta

Compreendo que a MTC é complementar — e não substitui — o cuidado da medicina ocidental

Obrigado(a). O(A) profissional revisará suas respostas antes da consulta e as integrará ao diagnóstico de pulso e de língua para elaborar seu plano de cuidado personalizado.