물리치료 케어 계획 동의서

본 동의서는 클리닉(“제공자”)과 환자(“고객”) 간에 진행되는 물리치료 과정의 조건을 정합니다. 양 당사자가 아래에 서명한 경우에만 효력이 발생합니다. 제공자가 계획과 요금 세부 사항을 작성하고 먼저 서명한 후, 본 문서를 고객에게 제공하여 검토 및 연서를 받습니다 — 앱 내에서 진행하거나, 인쇄·서명 후 스캔본을 업로드할 수 있습니다.

제1절 — 당사자 및 케어 기간

제공자(클리닉명):

담당 치료사:

고객(법적 성명):

고객 연락 이메일:

케어 기간 시작일:

예상 케어 기간:

제2절 — 케어 계획 및 빈도

제공자는 본 케어 기간 동안 다음 케어 계획을 제공합니다:

케어 계획은 임상적 추정치이며 고객의 경과에 따라 조정될 수 있습니다. 중요한 변경은 적용 전에 고객과 논의합니다.

본 절의 케어 계획과 방문 빈도를 읽고 이해했습니다.

제3절 — 요금 및 결제

서면으로 달리 합의한 경우를 제외하고, 요금은 서비스 제공 시 지불해야 합니다. 보험 또는 제3자에게 청구하는 경우에도, 보장되지 않는 잔액에 대해서는 고객이 계속 책임을 집니다.

본 절의 요금 및 결제 조건을 읽고 동의합니다.

제4절 — 출석 및 취소

꾸준한 방문은 회복에 중요합니다. 방문 일정을 변경하거나 취소할 경우 최소 24시간 전에 알려 주십시오. 지각 취소 및 방문하지 않은 경우 제3절에 정한 요금이 부과될 수 있으며, 반복적인 결석은 제공자가 케어 기간을 일시 중단하거나 종료하는 사유가 될 수 있습니다.

출석 기대 사항과 취소 통지 기한을 이해합니다.

제5절 — 치료 동의 및 위험

물리치료에는 도수 기법, 치료적 운동, 물리적 인자 치료, 교육이 포함될 수 있습니다. 모든 신체 치료와 마찬가지로 일시적인 근육통, 피로, 드물게는 증상 악화와 같은 잠재적 위험이 있습니다. 고객은 언제든지 질문하고, 어떤 기법이든 거부하며, 치료를 중단할 수 있습니다. 고객은 새롭거나 악화되는 증상을 즉시 담당 치료사에게 알려야 합니다.

치료사가 알아야 할 질환, 복용 약물 또는 주의 사항을 기재해 주십시오:

기재된 물리치료를 받는 데 동의하며 그 잠재적 위험과 이점을 이해합니다.

제6절 — 개인정보 및 기록

제공자는 임상 기록을 기밀로 유지하며, 귀하의 케어, 청구에 필요한 경우 또는 법률에서 요구하는 경우에만 공유합니다. 귀하의 동의하에 제공자는 의뢰 의사 및 기타 케어팀 구성원과 연락할 수 있습니다. 기록은 관련 규정에 따라 보관됩니다.

본 절의 개인정보 및 기록 조건을 읽고 동의합니다.

제 치료에 관해 제공자가 의뢰 의사 및 케어팀과 소통하는 데 동의합니다.

제7절 — 일반 확인 사항

본 동의서의 각 절을 읽고 이해했습니다.

질문하고 독립적인 조언을 구할 기회가 있었습니다.

전자 서명이 자필 서명과 동일한 법적 효력을 갖는 데 동의합니다.

위에 명시된 당사자를 대신하여 본 동의서를 체결할 권한이 있습니다.

제8절 — 서명

제공자 — 정자 성명:

날짜:

고객 — 정자 성명:

날짜:

선택 — 연서된 본 동의서 스캔본 업로드:

본 템플릿은 참고용으로만 제공되며 법률 또는 의학적 조언을 구성하지 않습니다. 본 문서에 의존하기 전에 자격을 갖춘 전문가와 상담하십시오.