施術前健康問診・インフォームドコンセント

当店へようこそ。当店の施術の多くは、お肌への直接的な接触、温熱、圧、エッセンシャルオイル、化学製品の使用を伴うため、施術前にお客様の現在の健康状態を正確に把握させていただく必要がございます。ご記入いただいた内容は、秘密厳守のもと顧客カルテに保管いたします。

第1項 — お客様情報

お名前(身分証明書記載のとおり):

ご希望のお呼び名・代名詞:

生年月日:

携帯電話番号:

メールアドレス(ご予約確認用):

緊急連絡先(お名前・電話番号):

当店をどちらでお知りになりましたか?

第2項 — ご病歴・医学的状態

現在または過去12か月以内に該当する項目すべてにチェックを入れてください。施術内容の変更、またはかかりつけ医からの書面による許可が必要となる場合があります。

高血圧または低血圧

心疾患、脳卒中、ペースメーカー装着

糖尿病(1型または2型)

血液凝固抑制剤・抗凝固薬の服用(ワルファリン、毎日のアスピリン服用など)

血液凝固障害、深部静脈血栓症(DVT)、静脈瘤

妊娠中または妊活中(わかる場合は妊娠週数):

授乳中

がん、または現在化学療法・放射線治療を受けている

てんかん・けいれん発作

骨粗しょう症、最近の骨折、関節置換手術

過去6か月以内の手術(下欄に詳細をご記入ください)

皮膚疾患(アトピー性皮膚炎、乾癬、酒さ、皮膚炎、開放創)

感染性の皮膚・爪の感染症(真菌、ヘルペス、いぼ)

自己免疫疾患(全身性エリテマトーデス、多発性硬化症、関節リウマチ)

不安症、PTSD、接触への過敏(詳細は下欄にご記入ください)

現在服用中のお薬(処方薬およびサプリメント):

セラピストにお伝えいただきたいその他の情報(既往のけが、最近の体調不良、痛みを感じる部位):

第3項 — アレルギー・敏感症

ナッツ・アーモンドオイル(多くのマッサージブレンドオイルに使用)

ココナッツ・ホホバ・グレープシードオイル

エッセンシャルオイル(ラベンダー、ペパーミント、ユーカリ、柑橘系)

ラテックス

香料・香水

アクリル・ジェル・アセトン(ネイル施術)

AHA・BHA・レチノイド・フルーツ酸(フェイシャル)

その他のアレルギー(詳細をご記入ください):

第4項 — インフォームドコンセント

以下の各項目をお読みいただき、ご理解・ご同意いただける場合はチェックをお願いいたします。

スパ施術には、衣服の着脱、タオルによる覆布(ドレーピング)、および直接的な肌接触が伴うことを理解します。施術中は対象部位のみを露出し、いつでも追加のドレーピングをお願いできることを承知しています。

マッサージセラピーおよびボディワークは、医療診断・治療の代替ではなく、セラピストは医師ではないことを理解します。

圧、温度、製品等により不快感、痛み、好ましくない反応が生じた場合は、ただちにセラピストに申し出ることに同意します。

認識しているすべての健康状態、服用薬、アレルギーを申告しました。これらの情報を伏せた場合、施術の安全性に影響することを承知しています。

ネイル・スキン施術には、刺激、アレルギー反応、軽微な切傷などの小さなリスクを伴うことを理解し、事前に申告されていない過敏症に起因する反応についてはスパの責任を問わないことに同意します。

別途同意する場合を除き、爪・肌の写真(ビフォー・アフター)を顧客カルテ用としてのみ保管し、外部への公開には使用しないことに同意します。

スパの24時間キャンセルポリシーを読み、理解し、同意しました。

このたびはお客様のウェルネスを当店にお任せいただき、誠にありがとうございます。またのお越しをお待ちしております。