免責同意書

本書面の内容を十分にお読みください。参加者は署名することにより、以下に記載される活動の危険を引き受け、特定の請求につき提供者の責任を免除するものとします。参加者が未成年である場合には、親権者または法定後見人も併せて署名する必要があります。

セクション1 — 参加者情報

参加者氏名(フルネーム):

生年月日:

住所:

電話番号:

緊急連絡先(氏名):

緊急連絡先(電話):

セクション2 — 活動および提供者

提供者名:

活動・施設名:

活動実施日:

セクション3 — 危険の引受け

上記活動は、身体的傷害、財産的損害または死亡に至る本質的な危険を内包しています。これらの危険には、転倒、衝突、捻挫等の負傷、器具の故障、悪天候および他の参加者の行為が含まれますが、これらに限定されません。

本人は、本活動の危険性について説明を受け、その危険を完全に排除することができないことを理解しています。

本人は、自らの意思により参加することを選択し、既知および未知の一切の危険を引き受けます。

本人は、本活動への参加が医学的に支障なきこと、または該当する健康状態を提供者にすべて開示したことを確認します。

提供者に申告すべき疾患またはアレルギー(該当なき場合は「なし」と記載):

セクション4 — 請求権の放棄

法令が許容する最大限の範囲において、参加者は、本活動に関連して通常の過失から生じる一切の請求、要求または訴因について、提供者、その所有者、従業員および代理人を免責いたします。本免責は、重大な過失または故意の不正行為には及びません。

本人は、上記の請求権放棄条項を読み、これに同意します。

セクション5 — 肖像使用への同意(任意)

本人は、提供者が本活動において本人が映り込みうる写真または動画を撮影し、これを宣伝目的で使用することに同意します。

セクション6 — 確認および署名

本人は、本免責同意書の各セクションを読み、内容を理解しました。

本人は、署名前に質問する機会を与えられました。

本人は、電子署名が自筆署名と同等の法的効力を有することに同意します。

参加者 — 印字氏名:

日付:

参加者が18歳未満である場合は、親権者または法定後見人も以下に署名するものとします:

親権者・法定後見人 — 印字氏名:

日付:

任意 — 副署済みのスキャン書類または医師の許可証明書をアップロードしてください:

本ひな形は参考用にのみ提供されるものです。各地域の法令により免責条項の効力が制限される場合があります。本書面に依拠する前に、必ず資格を有する法律専門家にご相談ください。