サービス依頼書／修理・点検お申込み

ご自宅のお困りごと、ご希望日時をお聞かせください。詳細と写真をいただけるほど、正確かつ迅速にお見積りをお出しできます。本フォームの送信だけでは訪問予約は確定しません — ご依頼内容を確認のうえ、お電話またはSMSでご予約を確定いたします。

セクション1 — お客様・物件情報

お名前：

携帯電話番号（当日のSMS連絡用）：

メールアドレス：

施工現場住所（番地・号室・市区町村・郵便番号）：

物件種別：

戸建住宅

タウンハウス・二世帯住宅

分譲・賃貸マンション（管理組合の承認が必要な場合あり）

賃貸物件（家主の承諾が必要）

小規模商業施設・オフィス・店舗

築年（概算）：

私は本物件の所有者です

私は賃借人で、所有者から書面による許可を得ています

セクション2 — ご希望の工種

該当するものすべてに☑をお付けください — 単独技術者または複数工種のチームを派遣いたします：

配管（漏水・詰まり・給湯器・水栓金具）

電気工事（コンセント・ブレーカー・照明・分電盤）

空調 — 暖房（ファーナス・ボイラー・ヒートポンプ）

空調 — 冷房（セントラルAC・壁掛けエアコン・窓用エアコン）

家電設置・接続（食洗機・洗濯乾燥機・コンロ）

リフォーム（浴室・キッチン・床材）

壁材・塗装・一般便利屋作業

不明 — 診断をお願いします

セクション3 — 不具合のご説明

お客様の言葉で、どのような症状が出ているかお書きください（音・臭い・漏水・停電・暖房不良など）：

いつから始まりましたか？

緊急度：

緊急 — 進行中の漏水、冬季の暖房停止、酷暑時のAC停止、火花、焦げ臭い、ガス臭

要急 — 一部作動・不便・悪化傾向

通常 — 1〜2週間待てる

計画工事・リフォーム — 将来の日程を調整

これまでに修理を試みた方はいますか（ご自身、便利屋、他業者など）？

問題箇所の写真または短い動画をアップロードしてください（アップ写真＋周辺空間がわかる引きの写真1枚）：

セクション4 — 機器情報（分かる範囲で）

メーカー名：

型番（通常ステッカーまたは銘板に記載）：

機器のおおよその使用年数（年）：

銘板・型番ステッカーの写真：

セクション5 — 日程・ご入室方法

第一希望日：

最早開始時間：

最遅終了時間：

予備日（第一希望が難しい場合）：

訪問時に在宅されるのはどなたですか？

私が立ち会います

他の成人 — 氏名と電話番号を下欄にご記入ください

無人 — 鍵またはキーボックスコードを用意します

現地連絡先 氏名・電話番号（上記と異なる場合）：

立入りに関する注意事項 — ゲートコード、インターホン、駐車場、階段、エレベーター制限、キーボックスの位置、ペット、お子様、その他技術者が知っておくべきこと：

ペットがいます（犬・猫・その他）— 性格を下欄にご記入ください

小さなお子様・ご高齢の方がいらっしゃいます — ほこり・工具の取扱いに特別配慮いたします

セクション6 — 出張診断料・同意事項

すべてのサービス訪問に出張・診断料が発生しますが、お見積りをご承認いただいた場合は修理費に充当または免除いたします。正確な金額はご予約確認のお電話時にお伝えいたします。

診断料ポリシーを理解し同意します

予約時刻に技術者が物件に立ち入ることを承諾します

本依頼に関する電話・SMSによる連絡に同意します