Accettazione e valutazione cure post-parto

Questa scheda di accettazione raccoglie le informazioni essenziali sulla madre e sul neonato affinché il nostro team di assistenza possa preparare un soggiorno personalizzato. La preghiamo di rispondere nel modo più completo possibile — potrà aggiornare ogni sezione in seguito con il nostro personale.

Informazioni sulla madre

Nome completo:

Data di nascita:

Numero documento d'identità o passaporto:

Telefono:

Indirizzo:

Gravidanza e parto

Data del parto:

Tipo di parto:

Parto vaginale

Cesareo programmato

Cesareo d'urgenza

VBAC (parto vaginale dopo cesareo)

Complicazioni durante la gravidanza o il parto:

Nome del/della ginecologo/a:

Clinica / ospedale:

Gruppo sanguigno:

A — Rh+

A — Rh-

B — Rh+

B — Rh-

AB — Rh+

AB — Rh-

0 — Rh+

0 — Rh-

Informazioni sul neonato

Nome del bambino (o nome provvisorio):

Data di nascita:

Età gestazionale (settimane):

Peso alla nascita:

Lunghezza alla nascita:

Indice APGAR (1 / 5 min):

Ricovero in TIN:

Sì

No

In caso affermativo, motivo e durata del ricovero in TIN:

Piano alimentare

Tipologia di alimentazione preferita:

Allattamento esclusivamente al seno

Allattamento misto (seno e formula)

Latte in formula esclusivo

Indecisa — desidero ricevere indicazioni

Necessità di supporto per l'estrazione:

Sì — desidero un tiralatte a disposizione

Sì — porto il mio tiralatte

Nessuna estrazione prevista al momento

Difficoltà o preoccupazioni sull'allattamento da condividere:

Anamnesi materna

Patologie preesistenti:

Fattori di rischio post-parto — selezionare tutte le voci pertinenti:

Diabete gestazionale

Preeclampsia

Emorragia post-parto

Storia di disturbi della salute mentale

Altro

Farmaci attuali e dosaggi:

Allergie (alimentari, farmacologiche, ambientali):

Anamnesi del neonato

Eventuali problemi di salute o controlli necessari:

Allergie note:

Nome del/della pediatra:

Contatto del/della pediatra:

Preferenze alimentari e culturali

Esigenze alimentari:

Vegetariana

Vegana

Halal

Kosher

Nessuna restrizione

Preferenze culturali per il puerperio:

Tonici tradizionali cinesi

Menù coreano stile miyeokguk

Cure post-parto giapponesi

Standard occidentale

Misto / flessibile

Alimenti specifici da includere:

Alimenti specifici da evitare:

Obiettivi e aspettative del soggiorno

Cosa spera di ottenere la madre durante il soggiorno?

Contatti di emergenza

Nome del contatto principale:

Relazione del contatto principale:

Telefono del contatto principale:

Nome del contatto secondario:

Relazione del contatto secondario:

Telefono del contatto secondario:

Presa d'atto

Le informazioni fornite sono accurate per quanto a mia conoscenza

Mi impegno a informare tempestivamente il personale di eventuali variazioni di salute, terapie o contatti

Acconsento alla condivisione delle informazioni mediche all'interno del team di assistenza per la cura sicura della madre e del neonato

Grazie. Il nostro team di assistenza esaminerà questa scheda e La contatterà per confermare ogni ulteriore dettaglio prima dell'inizio del soggiorno.