Anamnesi del cliente e consenso informato

Benvenuto nella nostra spa. Poiché molti dei nostri trattamenti comportano contatto diretto con la pelle, calore, pressione, oli essenziali o prodotti chimici, abbiamo bisogno di conoscere con chiarezza il Suo stato di salute attuale prima di iniziare. Tutte le informazioni condivise restano nella scheda riservata del cliente.

Sezione 1 — I Suoi dati

Nome e cognome (come sul documento):

Come preferisce essere chiamato/a / pronomi:

E-mail (per i promemoria degli appuntamenti):

Contatto di emergenza (nome e telefono):

Come ci ha conosciuti?

Sezione 2 — Condizioni mediche

Selezioni tutto ciò che riguarda la Sua situazione attuale o degli ultimi 12 mesi. Potrebbe essere necessario adattare il trattamento o richiedere un nulla osta scritto del medico curante.

Pressione arteriosa alta o bassa

Patologia cardiaca, ictus o portatore di pacemaker

Diabete (tipo 1 o tipo 2)

Anticoagulanti (es. warfarin, aspirina quotidiana)

Disturbi della coagulazione, trombosi venosa profonda o vene varicose

Gravidanza o tentativi di concepimento (settimane di gestazione, se note):

Allattamento in corso

Tumore o attualmente in chemioterapia / radioterapia

Epilessia o disturbi convulsivi

Osteoporosi, fratture recenti o protesi articolari

Interventi chirurgici negli ultimi 6 mesi (descriva di seguito)

Patologie cutanee (eczema, psoriasi, rosacea, dermatite, ferite aperte)

Infezioni cutanee o ungueali contagiose (micosi, herpes, verruche)

Malattie autoimmuni (lupus, sclerosi multipla, artrite reumatoide)

Ansia, disturbo post-traumatico da stress o ipersensibilità al tatto (indichi di seguito)

Farmaci in uso (prescrizioni e integratori):

Altre informazioni utili per il terapista (pregressi infortuni, malattie recenti, zone sensibili):

Sezione 3 — Allergie e sensibilità

Oli di mandorla / frutta a guscio (presenti in molte miscele da massaggio)

Olio di cocco / jojoba / vinaccioli

Oli essenziali (lavanda, menta piperita, eucalipto, agrumi)

Acrilico / gel / acetone (servizi di manicure)

AHA / BHA / retinoidi / acidi della frutta (trattamenti viso)

Altre allergie (specifichi):

Sezione 4 — Consenso informato

Legga ogni dichiarazione e selezioni la casella per confermare di averla compresa e di accettarla.

Comprendo che i trattamenti spa possono richiedere di svestirsi, l’uso di teli da copertura e il contatto diretto con la pelle. Verrà scoperta solo la zona in lavorazione; posso richiedere ulteriori coperture in qualsiasi momento.

Comprendo che i massaggi e i trattamenti corporei NON sostituiscono la diagnosi o la cura medica e che il mio terapista non è un medico abilitato.

Mi impegno ad avvisare subito il terapista qualora la pressione, la temperatura o un prodotto causino fastidio, dolore o reazioni avverse.

Ho dichiarato tutte le condizioni di salute, i farmaci e le allergie di cui sono a conoscenza. Accetto che l’omissione di queste informazioni possa compromettere la sicurezza del trattamento.

Comprendo che i servizi per unghie e pelle comportano un lieve rischio di irritazione, reazione allergica o piccole escoriazioni, e sollevo la spa da ogni responsabilità per reazioni dovute a sensibilità non dichiarate.

Acconsento a che la spa conservi fotografie delle mie unghie / pelle (prima e dopo) esclusivamente nella mia scheda cliente — e non per uso pubblico — salvo mio espresso consenso separato.

Ho letto, compreso e accettato la politica di disdetta della spa con preavviso di 24 ore.

Grazie per averci affidato il Suo benessere. A presto.

Anamnesi del cliente e consenso informato

Sezione 1 — I Suoi dati

Nome e cognome (come sul documento):

Come preferisce essere chiamato/a / pronomi:

E-mail (per i promemoria degli appuntamenti):

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Come ci ha conosciuti?

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Selezioni tutto ciò che riguarda la Sua situazione attuale o degli ultimi 12 mesi. Potrebbe essere necessario adattare il trattamento o richiedere un nulla osta scritto del medico curante.

Pressione arteriosa alta o bassa

Patologia cardiaca, ictus o portatore di pacemaker

Diabete (tipo 1 o tipo 2)

Anticoagulanti (es. warfarin, aspirina quotidiana)

Disturbi della coagulazione, trombosi venosa profonda o vene varicose

Gravidanza o tentativi di concepimento (settimane di gestazione, se note):

Allattamento in corso

Tumore o attualmente in chemioterapia / radioterapia

Epilessia o disturbi convulsivi

Osteoporosi, fratture recenti o protesi articolari

Interventi chirurgici negli ultimi 6 mesi (descriva di seguito)

Patologie cutanee (eczema, psoriasi, rosacea, dermatite, ferite aperte)

Infezioni cutanee o ungueali contagiose (micosi, herpes, verruche)

Malattie autoimmuni (lupus, sclerosi multipla, artrite reumatoide)

Ansia, disturbo post-traumatico da stress o ipersensibilità al tatto (indichi di seguito)

Farmaci in uso (prescrizioni e integratori):

Altre informazioni utili per il terapista (pregressi infortuni, malattie recenti, zone sensibili):

Sezione 3 — Allergie e sensibilità

Oli di mandorla / frutta a guscio (presenti in molte miscele da massaggio)

Olio di cocco / jojoba / vinaccioli

Oli essenziali (lavanda, menta piperita, eucalipto, agrumi)

Acrilico / gel / acetone (servizi di manicure)

AHA / BHA / retinoidi / acidi della frutta (trattamenti viso)

Altre allergie (specifichi):

Sezione 4 — Consenso informato

Legga ogni dichiarazione e selezioni la casella per confermare di averla compresa e di accettarla.

Comprendo che i massaggi e i trattamenti corporei NON sostituiscono la diagnosi o la cura medica e che il mio terapista non è un medico abilitato.

Mi impegno ad avvisare subito il terapista qualora la pressione, la temperatura o un prodotto causino fastidio, dolore o reazioni avverse.

Ho dichiarato tutte le condizioni di salute, i farmaci e le allergie di cui sono a conoscenza. Accetto che l’omissione di queste informazioni possa compromettere la sicurezza del trattamento.

Acconsento a che la spa conservi fotografie delle mie unghie / pelle (prima e dopo) esclusivamente nella mia scheda cliente — e non per uso pubblico — salvo mio espresso consenso separato.

Ho letto, compreso e accettato la politica di disdetta della spa con preavviso di 24 ore.

Grazie per averci affidato il Suo benessere. A presto.

Spa e Benessere

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Informazioni su questo modello

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Domande frequenti

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