Accoglienza iniziale MTC e valutazione costituzionale

Questa scheda di accoglienza raccoglie il Suo quadro medico, di stile di vita e costituzionale completo, affinché il/la professionista possa eseguire una corretta differenziazione di pattern e progettare un piano MTC personalizzato. La preghiamo di rispondere nel modo più completo possibile — ogni dettaglio è prezioso.

Informazioni del/la paziente

Nome completo:

Data di nascita:

Genere:

Femmina

Maschio

Non binario / altro

Preferisco non rispondere

Occupazione:

Altezza (cm):

Peso (kg):

Telefono:

E-mail:

Contatto di emergenza (nome e telefono):

Disturbo principale

Motivo principale della visita — descriva con parole Sue:

Durata (es. 3 settimane, 2 anni):

Gravità attuale (0 = nessuna, 10 = massima):

Storia della malattia attuale

Quando sono iniziati i sintomi e come sono evoluti?

Fattori aggravanti (ciò che peggiora i sintomi):

Fattori migliorativi (ciò che attenua i sintomi):

Trattamenti precedenti tentati (medicina occidentale, MTC, integratori, autocura):

Anamnesi pregressa - medicina occidentale

Patologie croniche (selezioni tutte le voci pertinenti):

Ipertensione

Diabete

Malattia cardiovascolare

Asma / patologie respiratorie

Malattie autoimmuni

Storia oncologica

Interventi chirurgici pregressi

Dettagli sui punti precedenti:

Farmaci attuali (nome, dosaggio, frequenza):

Allergie note:

Anamnesi pregressa - MTC

Ho già ricevuto trattamenti MTC in passato

Se sì, cosa è stato trattato e cosa ha funzionato o non ha funzionato:

Precedente professionista / centro (se presente):

Sensibilità alle erbe note o reazioni avverse pregresse:

Valutazione degli Otto Principi

Tendenze Yin / Yang:

Più yin (freddo, silenzioso, ritirato)

Equilibrato

Più yang (caldo, attivo, irrequieto)

Freddo / caldo:

Sento spesso freddo (estremità fredde, preferisco il caldo)

Sento spesso caldo (corpo caldo, preferisco il fresco)

Misto / freddo e caldo alternati

Deficit / eccesso:

Segni di deficit — affaticamento, pallore, voce flebile, polso debole

Segni di eccesso — dolore intenso, pienezza, voce forte, polso vigoroso

Pattern interno / esterno:

Esterno — sintomi recenti, superficiali, legati al clima/freddo

Interno — cronico, legato agli organi, sintomi più profondi

Note brevi sui punti precedenti:

Tendenze dei Cinque Elementi

Elemento predominante (selezioni quello che meglio La rappresenta):

Legno — Fegato / Vescica biliare

Fuoco — Cuore / Intestino tenue

Terra — Milza / Stomaco

Metallo — Polmone / Intestino crasso

Acqua — Rene / Vescica

Schemi emotivi comuni (selezioni tutte le voci pertinenti):

Irritabilità / rabbia (Legno)

Ansia / irrequietezza (Fuoco)

Rimuginazione / preoccupazione (Terra)

Lutto / tristezza (Metallo)

Paura / spavento (Acqua)

Note costituzionali:

Sonno ed energia

Addormentamento:

Mi addormento facilmente

Difficoltà ad addormentarmi

Resto sveglio/a per oltre 30 minuti

Risvegli notturni:

Nessuno — dormo tutta la notte

Mi sveglio una volta

Mi sveglio 2-3 volte

Mi sveglio frequentemente e non riesco a riaddormentarmi

Sogni:

Vividi

Disturbanti / incubi

Minimi / li ricordo raramente

Energia durante la giornata:

Calo mattutino — partenza lenta

Calo pomeridiano

Stanchezza serale

Stabile per tutto il giorno

Livello complessivo di stanchezza (0 = nessuna, 10 = grave):

Alimentazione e digestione

Appetito:

Forte

Normale

Scarso

Variabile

Sapori preferiti (selezioni tutte le voci pertinenti):

Dolce

Salato

Acido

Amaro

Pungente / piccante

Digestione:

Gonfiore dopo i pasti

Reflusso acido / bruciore

Pesantezza / sonnolenza dopo i pasti

Funzione intestinale:

Regolare quotidiana

Feci molli / morbide

Feci dure / secche / stitichezza

Alternanza tra molli e dure

Sete:

Sete scarsa

Normale

Sete intensa — bevo molto

Preferenza per cibi caldi / freddi:

Preferisco cibi e bevande fredde

Preferisco cibi e bevande calde

Minzione

Frequenza diurna:

Meno di 4 volte

4-6 volte

7-10 volte

Più di 10 volte

Risvegli notturni per urinare (nicturia)

Numero di episodi di nicturia per notte:

Colore:

Chiaro / pallido

Giallo

Scuro / concentrato

Sensazione:

Bruciore

Urgenza

Flusso debole / a gocciolamento

Storia mestruale / ginecologica (se applicabile)

Lunghezza del ciclo (giorni):

Flusso:

Scarso

Moderato

Abbondante

Presenza di coaguli

Dolori mestruali (0 = nessuno, 10 = grave):

Sintomi premestruali (umore, tensione mammaria, voglie, ecc.):

Numero di gravidanze:

Numero di nati vivi:

Stile di vita

Stress lavorativo (0 = nessuno, 10 = estremo):

Frequenza dell'attività fisica:

Nessuna / sedentario/a

1-2 volte a settimana

3-4 volte a settimana

Quotidiana

Fumo

Alcol — occasionale

Alcol — regolare

Sostanze ricreative

Esposizioni ambientali (sostanze chimiche, polvere, freddo, umidità, ecc.):

Stato emotivo

Schemi emotivi recenti — umore, fattori scatenanti, frequenza:

Livello di stress (0 = nessuno, 10 = travolgente):

Obiettivi del trattamento MTC

Quali risultati desidera ottenere da questo ciclo di cure MTC?

Conferma

Le informazioni fornite sono accurate al meglio delle mie conoscenze

Sono disposto/a a seguire le raccomandazioni di stile di vita e dietetiche

Comprendo che la MTC è complementare e non sostitutiva delle cure mediche occidentali

Grazie. Il/la professionista esaminerà le risposte prima della consultazione e le integrerà con la diagnosi del polso e della lingua per definire un piano di cura personalizzato.