Kit Professionale per Clinica Veterinaria
Un kit completo per cliniche veterinarie affermate, con un contratto di piano di benessere annuale e una revisione dettagliata del soggiorno in pensione
Inizia con PocperUn kit completo per cliniche veterinarie affermate, con un contratto di piano di benessere annuale e una revisione dettagliata del soggiorno in pensione
Inizia con PocperBenvenuto nella nostra clinica veterinaria. La preghiamo di raccontarci qualcosa sul suo animale e su di lei, affinché il nostro team possa offrire le migliori cure possibili. Se dispone di libretti vaccinali o cartelle cliniche di un veterinario precedente, potrà caricarli alla fine del modulo.
Nome e cognome del proprietario:
Cellulare (numero migliore per essere contattati durante la visita):
Indirizzo e-mail:
Indirizzo di residenza:
Contatto alternativo (nome e telefono, nel caso non riuscissimo a raggiungerla):
Come ha conosciuto la nostra clinica?
Nome dell’animale:
Specie (barrare una casella):
Cane
Gatto
Coniglio
Uccello
Piccolo mammifero (criceto, porcellino d’India, furetto, ecc.)
Rettile / esotico (specificare qui sotto)
Razza (o meticcio):
Data di nascita (o età approssimativa):
Peso attuale:
Colore / segni distintivi del mantello:
Sesso e stato riproduttivo:
Maschio — intero
Maschio — castrato
Femmina — intera
Femmina — sterilizzata
Numero microchip (se presente):
Barri ogni vaccino che il suo animale ha ricevuto. In caso di dubbio, lasci la casella vuota — verificheremo insieme la documentazione.
Antirabbica
DHPP / DA2PP (cani — cimurro, adenovirus, parvovirus, parainfluenza)
Leptospirosi (cani)
Bordetella / tosse dei canili (cani)
Influenza canina
FVRCP (gatti — rinotracheite, calicivirus, panleucopenia)
FeLV (leucemia felina)
Il mio animale non è vaccinato o la storia vaccinale è sconosciuta
Data dell’ultimo richiamo antirabbico (se nota):
Il suo animale riceve attualmente uno dei seguenti trattamenti preventivi?
Antipulci / antizecche (spot-on o compressa mensile)
Profilassi per la filariosi cardiopolmonare
Vermifugo intestinale (negli ultimi 6 mesi)
Nessuno dei precedenti
Marche / nomi dei prodotti preventivi attualmente in uso:
Cosa mangia quotidianamente il suo animale (marca, umido/secco, quantità, snack)?
Al suo animale è stata diagnosticata una delle seguenti condizioni? Barri tutte le opzioni pertinenti:
Cardiopatia / soffio cardiaco
Malattia renale o epatica
Diabete
Convulsioni / epilessia
Artrite / problemi di mobilità
Allergie cutanee / otiti ricorrenti
Tumori / pregressa storia oncologica
Problemi comportamentali (aggressività, ansia, ecc.)
Nessuna nota
Elenco completo di farmaci e integratori in corso (nome, dosaggio, frequenza):
Allergie note a farmaci, alimenti o fattori ambientali:
Motivo principale della visita odierna (sintomi, controllo, vaccinazione, ecc.):
Conoscere il comportamento del suo animale in ambulatorio ci aiuta a garantire sicurezza e tranquillità. Barri tutto ciò che corrisponde:
Di solito socievole e rilassato
Timido o impaurito in luoghi nuovi
In passato ha morso, graffiato o tentato di mordere un operatore
Non si trova bene con altri animali
In passato ha richiesto museruola o sedazione in ambulatorio
Nome della clinica veterinaria precedente:
Telefono o e-mail della clinica precedente (per il trasferimento della documentazione):
Carichi libretto vaccinale, esami ematici precedenti o qualsiasi documento che desidera farci valutare:
Grazie. Il suo animale è in buone mani — il nostro team esaminerà queste informazioni prima della visita e personalizzerà di conseguenza l’esame clinico.
The Scheda di accettazione nuovo paziente e proprietario template is a ready-to-use form from Pocper's Kit Professionale per Clinica Veterinaria pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.