Accordo per Servizi di Counseling Continuativo

Questo accordo stabilisce i termini del counseling psicologico continuativo tra lo studio o il/la terapeuta abilitato/a («il Fornitore») e la persona che riceve i servizi («il Paziente»). Entra in vigore solo quando ENTRAMBE le parti lo hanno firmato qui sotto. Il Fornitore compila il tariffario e le condizioni prima di condividerlo; il Paziente poi lo esamina e lo controfirma, direttamente nell'app oppure stampandolo, firmandolo e caricando una copia scansionata.

Sezione 1 — Parti

Fornitore (nome dello studio / terapeuta):

Numero di iscrizione all'albo e giurisdizione:

Paziente (nome legale completo):

E-mail del/la paziente:

Telefono del/la paziente:

Data di inizio dei servizi:

Sezione 2 — Servizi e approccio

Il Fornitore offrirà servizi di counseling avvalendosi del proprio giudizio professionale e di metodi basati su prove di efficacia. La terapia è un processo collaborativo; i risultati non possono essere garantiti e il Paziente può interrompere i servizi in qualsiasi momento. Il Fornitore descrive di seguito l'approccio previsto e la durata abituale delle sedute.

Approccio / modalità principale:

Durata abituale della seduta:

Frequenza prevista delle sedute:

Comprendo la natura e l'approccio dei servizi di counseling descritti sopra.

Sezione 3 — Onorari e pagamento

Gli onorari indicati di seguito sono stabiliti dal Fornitore. Il pagamento è dovuto all'inizio di ogni seduta, salvo diverso accordo scritto.

Modalità di pagamento accettate:

Ho letto e accetto gli onorari e le condizioni di pagamento indicati sopra.

Sezione 4 — Politica di disdetta

Le sedute sono riservate specificamente al Paziente. Il preavviso necessario per disdire o riprogrammare senza addebito è indicato di seguito.

Preavviso di disdetta richiesto:

Comprendo che le disdette con un preavviso inferiore a quello indicato possono essere addebitate con l'onorario applicabile.

Sezione 5 — Riservatezza e suoi limiti

Quanto condiviso nelle sedute è riservato e tutelato da norme professionali e legali, con eccezioni limitate: rischio di grave danno per sé o per altri, sospetto di abuso nei confronti di un minore o di un adulto vulnerabile, e comunicazioni imposte da un provvedimento dell'autorità giudiziaria o dalla legge.

Comprendo che la riservatezza si applica, salvo quando la divulgazione sia necessaria per prevenire un grave danno o sia imposta dalla legge.

Comprendo come vengono conservati i miei dati e chi può accedervi.

Sezione 6 — Comunicazioni ed emergenze

I messaggi tra una seduta e l'altra riguardano appuntamenti e questioni brevi e non sono monitorati in modo continuativo. Il counseling non è un servizio di emergenza. Se si trova in crisi o in pericolo, contatti immediatamente i servizi di emergenza locali o una linea di ascolto per le crisi.

Modalità di contatto preferita tra una seduta e l'altra:

E-mail

Telefono

Portale sicuro del/la paziente

Comprendo che il counseling non è un servizio di crisi e so come raggiungere un supporto di emergenza se necessario.

Sezione 7 — Dichiarazioni

Ho letto e compreso ciascuna sezione di questo accordo.

Ho avuto la possibilità di porre domande e di richiedere una consulenza indipendente.

Comprendo di poter interrompere il counseling in qualsiasi momento.

Acconsento a che le firme elettroniche abbiano lo stesso valore legale delle firme autografe.

Acconsento a ricevere via e-mail comunicazioni e copie relative al counseling.

Sezione 8 — Firme

Fornitore — Studio / Terapeuta

Nome in stampatello:

Data:

Paziente

Nome in stampatello:

Data:

Facoltativo — carichi una copia scansionata controfirmata o un documento di supporto:

Questo modello è fornito solo a titolo di riferimento e non costituisce consulenza legale o clinica. Si rivolga a professionisti qualificati e rispetti le norme di abilitazione e di riservatezza della propria giurisdizione prima di fare affidamento su questo documento.