Pendaftaran Kesehatan Klien & Persetujuan Berdasarkan Informasi

Selamat datang di spa kami. Karena banyak layanan kami melibatkan kontak langsung dengan kulit, panas, tekanan, minyak esensial, atau produk kimia, kami memerlukan gambaran yang jelas tentang kondisi kesehatan Anda saat ini sebelum memulai. Semua yang Anda sampaikan akan disimpan secara rahasia dalam berkas klien Anda.

Bagian 1 — Data Anda

Nama lengkap (sesuai identitas):

Nama panggilan / kata ganti:

Tanggal lahir:

Nomor ponsel:

Email (untuk pengingat janji temu):

Kontak darurat (nama & telepon):

Bagaimana Anda mengetahui kami?

Bagian 2 — Kondisi Medis

Mohon centang hal yang berlaku saat ini atau dalam 12 bulan terakhir. Kondisi ini mungkin memerlukan modifikasi perawatan atau surat izin dari dokter Anda.

Tekanan darah tinggi atau rendah

Penyakit jantung, stroke, atau alat pacu jantung

Diabetes (Tipe 1 atau Tipe 2)

Obat pengencer darah / antikoagulan (mis. warfarin, aspirin harian)

Gangguan pembekuan darah, DVT, atau varises

Sedang hamil atau merencanakan kehamilan (usia kehamilan dalam minggu, jika diketahui):

Sedang menyusui

Kanker atau sedang menjalani kemoterapi / radiasi

Epilepsi atau gangguan kejang

Osteoporosis, patah tulang baru-baru ini, atau penggantian sendi

Operasi dalam 6 bulan terakhir (mohon jelaskan di bawah)

Kondisi kulit (eksim, psoriasis, rosacea, dermatitis, luka terbuka)

Infeksi kulit atau kuku menular (jamur, herpes, kutil)

Kondisi autoimun (lupus, MS, rheumatoid arthritis)

Kecemasan, PTSD, atau sensitivitas terhadap sentuhan (mohon catat di bawah)

Obat-obatan saat ini (resep & suplemen):

Hal lain yang perlu diketahui terapis kami (cedera lama, sakit baru-baru ini, area yang terasa nyeri):

Bagian 3 — Alergi & Sensitivitas

Minyak kacang / almond (digunakan dalam banyak campuran pijat)

Minyak kelapa / jojoba / biji anggur

Minyak esensial (lavender, peppermint, eucalyptus, citrus)

Lateks

Wewangian atau parfum

Akrilik / gel / aseton (layanan kuku)

AHA / BHA / retinoid / asam buah (facial)

Alergi lainnya (mohon rincikan):

Bagian 4 — Persetujuan Berdasarkan Informasi

Mohon baca setiap pernyataan dan centang kotak untuk mengonfirmasi bahwa Anda memahami dan menyetujuinya.

Saya memahami bahwa layanan spa mungkin melibatkan melepas pakaian, menggunakan kain penutup, dan kontak kulit langsung. Hanya area yang sedang dikerjakan yang akan terbuka; saya dapat meminta tambahan penutup kapan saja.

Saya memahami bahwa terapi pijat dan perawatan tubuh BUKAN pengganti diagnosis atau pengobatan medis, dan bahwa terapis saya bukan dokter berlisensi.

Saya setuju untuk segera memberitahu terapis saya jika tekanan, suhu, atau produk apa pun menyebabkan ketidaknyamanan, rasa sakit, atau reaksi yang merugikan.

Saya telah mengungkapkan semua kondisi kesehatan, obat-obatan, dan alergi yang saya ketahui. Saya menerima bahwa menyembunyikan informasi ini dapat memengaruhi keselamatan layanan.

Saya memahami bahwa layanan kuku dan kulit memiliki sedikit risiko iritasi, reaksi alergi, atau luka kecil, dan saya membebaskan spa dari tanggung jawab atas reaksi yang disebabkan oleh sensitivitas yang tidak diungkapkan.

Saya menyetujui spa menyimpan foto kuku / kulit saya (sebelum dan sesudah) hanya untuk catatan klien saya — bukan untuk penggunaan publik — kecuali saya memberikan izin tambahan secara terpisah.

Saya telah membaca, memahami, dan menyetujui kebijakan pembatalan 24 jam spa.

Terima kasih telah mempercayakan kesehatan Anda kepada kami. Sampai jumpa.

Spa dan Kesejahteraan

Pendaftaran Kesehatan Klien & Persetujuan Berdasarkan Informasi

Bagian 1 — Data Anda

Bagian 2 — Kondisi Medis

Bagian 3 — Alergi & Sensitivitas

Bagian 4 — Persetujuan Berdasarkan Informasi

Tentang templat ini

Apa saja yang ada di templat ini

Pertanyaan yang sering diajukan

Templat lainnya di Spa dan Kesejahteraan