Pendaftaran anggota baru dengan surat pernyataan pelepasan tanggung jawab, reservasi day pass dan pemanjat pertama kali, pendaftaran kelas dan coaching pribadi, reservasi pesta ulang tahun dan acara grup, serta formulir gabungan umpan balik pelanggan dan permintaan kemitraan korporasi — untuk gym bouldering, top-rope, dan lead climbing dalam ruangan
Mulai dengan PocperSelamat datang di gym! Mohon lengkapi setiap bagian agar kami dapat menyiapkan Anda dengan aman di dinding panjat. Formulir ini mencakup data kontak Anda, latar belakang panjat tebing, pertimbangan kesehatan, dan surat pernyataan bebas tuntutan yang harus disetujui oleh setiap pemanjat.
Nama lengkap:
Tanggal lahir:
Alamat email:
Nomor telepon:
Alamat jalan:
Kota:
Kode pos:
Nama kontak darurat:
Nomor telepon kontak darurat:
Hubungan dengan kontak darurat:
Tingkat keterampilan menurut penilaian sendiri:
Pemula — pertama kali atau di bawah 6 bulan
Awam — 6–24 bulan
Menengah — 2–5 tahun
Mahir — 5+ tahun dan sudah lead climbing
Ahli — setingkat pelatih / route setter
Apa saja yang Anda panjat? (centang semua yang sesuai)
Top-rope
Lead climbing
Bouldering
Sport climbing di alam terbuka
Trad climbing di alam terbuka
Status sertifikasi belay:
Belum bersertifikat
Bersertifikat belay top-rope
Bersertifikat belay lead
Bersertifikat di gym lain
Perkiraan tahun pengalaman memanjat:
Keselamatan Anda penting bagi kami. Mohon centang yang sesuai, dan tambahkan keterangan di bawah jika relevan.
Kondisi jantung, tekanan darah, atau peredaran darah
Cedera, operasi, atau keseleo dalam 6 bulan terakhir
Kehamilan
Asma atau gangguan pernapasan
Alergi berat (makanan, lateks, sengatan lebah, dll.)
Saat ini mengonsumsi obat resep yang memengaruhi keseimbangan, penilaian, atau koordinasi
Tidak ada yang di atas
Mohon berikan keterangan apa pun yang perlu diketahui staf kami:
Panjat tebing adalah aktivitas yang secara inheren berisiko. Mohon baca setiap pernyataan dengan saksama dan tandai kotak untuk mengakuinya.
Saya memahami bahwa panjat tebing melibatkan risiko jatuh, kegagalan peralatan, tabrakan, serta cedera serius atau kematian.
Saya menyatakan bahwa saya secara fisik mampu untuk berpartisipasi, atau telah mengungkapkan kondisi apa pun di atas.
Saya setuju mematuhi semua peraturan gym, instruksi staf, dan prosedur keselamatan yang dipasang.
Saya secara sukarela menanggung semua risiko panjat tebing dan membebaskan gym, staf, pemilik serta kontraktornya dari tanggung jawab atas cedera atau kerugian yang timbul akibat partisipasi saya, kecuali jika disebabkan oleh kelalaian berat.
Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya surat pernyataan bebas tuntutan ini.
Pilih paket yang sesuai dengan cara Anda memanjat:
Drop-in tunggal (satu kali kunjungan)
Kartu 10 kunjungan
Bulanan unlimited — solo
Bulanan unlimited — pasangan
Tahunan unlimited — solo
Paket keluarga (hingga 4 anggota)
Diskon pelajar / militer (KTP wajib)
Belum yakin — mohon hubungi saya
Preferensi komunikasi & penagihan:
Ya — perpanjang keanggotaan saya otomatis bulanan/tahunan
Ya — kirimi saya email tentang rute baru, kompetisi, kelas, dan kabar gym
Ya — kirimi saya pesan singkat untuk kuota kelas yang baru tersedia mendadak
Dari mana Anda mendengar tentang kami?
Tanda tangan anggota:
Jika di bawah 18 tahun, tanda tangan orang tua/wali:
Tanggal:
Selamat datang di keluarga kami. Selamat memanjat!
The Pendaftaran Anggota Baru & Surat Pernyataan Pelepasan Tanggung Jawab template is a ready-to-use form from Pocper's Gym Panjat Tebing Indoor pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.