हेयर कलर सेवा सहमति फॉर्म

यह सहमति फॉर्म किसी भी रासायनिक रंग सेवा से पहले भरा जाना अनिवार्य है। कृपया प्रत्येक खंड को ध्यान से पढ़ें और ईमानदारी से उत्तर दें — यह हमें आपके बालों के स्वास्थ्य की रक्षा करने और सर्वोत्तम संभव परिणाम प्राप्त करने में मदद करता है।

खंड 1 — ग्राहक जानकारी

पूरा नाम:

अपॉइंटमेंट की तारीख:

स्टाइलिस्ट का नाम:

खंड 2 — अनुरोधित सेवा

आज आप कौन सी कलर सेवा प्राप्त कर रहे हैं? सभी लागू विकल्प चुनें:

पूर्ण कलर / रूट रीटच

हाइलाइट्स / फॉइल्स

बैलेआज / ऑम्ब्रे

ब्लीच / लाइटनिंग

टोनर / ग्लॉस

फैशन / विविड कलर

लक्षित रंग / परिणाम विवरण:

खंड 3 — एलर्जी पैच टेस्ट

PPD या समान सेंसिटाइज़र वाली किसी भी कलर सेवा से 48 घंटे पहले पैच टेस्ट की सिफारिश की जाती है।

क्या पिछले 6 महीनों में आपका एलर्जी पैच टेस्ट हुआ है?

हाँ — कोई प्रतिक्रिया नहीं देखी गई

हाँ — एक प्रतिक्रिया देखी गई (कृपया नीचे वर्णन करें)

नहीं — मेरा पैच टेस्ट नहीं हुआ है

पैच टेस्ट की तारीख (यदि लागू हो):

यदि कोई प्रतिक्रिया देखी गई, तो कृपया उसका वर्णन करें:

क्या आपको पहले कभी हेयर डाई या रासायनिक उत्पादों से एलर्जी की प्रतिक्रिया हुई है?

हाँ

नहीं

मुझे नहीं पता

खंड 4 — बाल और स्वास्थ्य जानकारी

कृपया बताएं कि निम्नलिखित में से कोई आप पर लागू होता है:

पहले बॉक्स डाई / घरेलू कलर का उपयोग किया

वर्तमान में दवा ले रहे हैं (जैसे कीमोथेरेपी, हार्मोन, एंटीबायोटिक्स)

गर्भवती या स्तनपान करा रही हैं

सिर की त्वचा की स्थिति (जैसे सोरायसिस, एक्जिमा, खुले घाव)

वर्तमान में बालों में एक्सटेंशन, वीव, या बॉन्ड लगे हैं

इस सेवा से संबंधित कोई अतिरिक्त स्वास्थ्य जानकारी:

खंड 5 — सहमति और समझौता

यह फॉर्म जमा करके, मैं निम्नलिखित की पुष्टि करता/करती हूँ और सहमत हूँ:

1. मैं समझता/समझती हूँ कि रासायनिक कलर सेवाओं में अंतर्निहित जोखिम हैं जिनमें सिर की त्वचा में जलन, एलर्जी प्रतिक्रिया, या अप्रत्याशित रंग परिणाम शामिल हैं, विशेष रूप से पहले से उपचारित या क्षतिग्रस्त बालों पर।
2. मैंने अपने ज्ञान के अनुसार सभी प्रासंगिक बालों का इतिहास और स्वास्थ्य जानकारी का खुलासा किया है। मैं समझता/समझती हूँ कि जानकारी छिपाने से सेवा के परिणाम प्रभावित हो सकते हैं।
3. मैं समझता/समझती हूँ कि महत्वपूर्ण रंग परिवर्तन (जैसे गहरे से हल्के रंग) के लिए कई सत्र आवश्यक हो सकते हैं, और स्टाइलिस्ट सलाह देगा कि एक अपॉइंटमेंट में क्या सुरक्षित रूप से प्राप्त किया जा सकता है।
4. मैं इस सेवा के बाद अपने बालों के स्वास्थ्य को बनाए रखने के लिए अपने स्टाइलिस्ट द्वारा दी गई देखभाल सलाह का पालन करने के लिए सहमत हूँ।
5. अप्रकट जानकारी या देखभाल निर्देशों का पालन न करने के परिणामस्वरूप होने वाले नुकसान के लिए सैलून और स्टाइलिस्ट उत्तरदायी नहीं हैं।

मैंने उपरोक्त कथनों को पढ़ा, समझा और उनसे सहमत हूँ:

हाँ, मैं सहमत हूँ

यह सहमति फॉर्म भरने के लिए धन्यवाद। सेवा शुरू होने से पहले आपका स्टाइलिस्ट इसकी आपके साथ समीक्षा करेगा। कृपया किसी भी समय प्रश्न पूछने में संकोच न करें।