सौंदर्य क्लिनिक / त्वचा रोग
सौंदर्य क्लिनिक, मेड स्पा और त्वचा रोग विशेषज्ञ क्लिनिकों के लिए सौंदर्य परामर्श और त्वचा मूल्यांकन, उपचार योजना के साथ सूचित सहमति, सत्र रिकॉर्ड, अनुवर्ती और वार्षिक रखरखाव योजना
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Pocper के साथ शुरू करेंयह फ़ॉर्म आपके लिए नियोजित उपचारों का दस्तावेज़ीकरण करता है, अपेक्षाएँ निर्धारित करता है, और आपकी सूचित सहमति दर्ज करता है। कृपया प्रत्येक खंड को ध्यान से पढ़ें और हस्ताक्षर से पहले प्रश्न पूछें। इस सहमति के पूर्ण होने तक उपचार आगे नहीं बढ़ेगा।
रोगी का नाम:
योजना तिथि:
योजना बनाने वाले प्रदाता:
उपचार तिथि:
उपचार 1
नाम: / तकनीक या उत्पाद ब्रांड:
लॉट # / समाप्ति: / पैरामीटर:
उपचार क्षेत्र — विस्तार से वर्णन करें:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
यूनिट्स / ml / passes: / लागत:
उपचार 2
नाम: / तकनीक या उत्पाद ब्रांड:
लॉट # / समाप्ति: / पैरामीटर:
उपचार क्षेत्र — विस्तार से वर्णन करें:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
यूनिट्स / ml / passes: / लागत:
उपचार 3
नाम: / तकनीक या उत्पाद ब्रांड:
लॉट # / समाप्ति: / पैरामीटर:
उपचार क्षेत्र — विस्तार से वर्णन करें:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
यूनिट्स / ml / passes: / लागत:
यथार्थवादी, उपचार-विशिष्ट परिणाम जिनकी रोगी अपेक्षा कर सकता है:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
दृश्यमान परिणाम की अपेक्षित शुरुआत:
परिणाम की अपेक्षित अवधि:
टच-अप / पुनः-उपचार समय:
मैं समझता हूँ कि परिणाम शरीर रचना, उपचार, और जीवनशैली के आधार पर व्यक्तिगत रूप से भिन्न होते हैं
मैं समझता हूँ कि मेरे परिणाम कहीं और या सोशल मीडिया पर देखी गई फ़ोटो से मेल नहीं खा सकते
मैं समझता हूँ कि मेरे वांछित परिणाम तक पहुँचने के लिए कई सत्र आवश्यक हो सकते हैं
सार्वभौमिक जोखिमों में नीला निशान, सूजन, लालिमा, असमानता, दर्द, और संक्रमण शामिल हैं। उपचार-विशिष्ट जोखिमों में फिलर के लिए vascular occlusion, प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया या granuloma, toxin या तंत्रिका-निकट इंजेक्शन के लिए paresthesia, लेज़र के लिए hyperpigmentation, और आक्रामक प्रक्रियाओं के लिए scarring शामिल हैं। कृपया ध्यान से पढ़ें:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
प्रत्येक प्रमुख जोखिम स्वीकार करें:
नीला निशान
सूजन
असमानता
संक्रमण
Vascular जटिलताएँ
Scarring
रंजकता परिवर्तन (hyper- या hypopigmentation)
एलर्जी प्रतिक्रिया
दुर्लभ लेकिन गंभीर जोखिमों में anaphylaxis, फिलर के लिए vascular occlusion और संभावित दृष्टि हानि, लंबे समय तक paresthesia, स्थायी granuloma, गंभीर संक्रमण के लिए अस्पताल में भर्ती, और स्थायी त्वचा क्षति शामिल हैं। ये घटनाएँ असामान्य हैं लेकिन आगे बढ़ने से पहले विचार किया जाना चाहिए:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
मैंने ऊपर सूचीबद्ध दुर्लभ लेकिन गंभीर जोखिमों को पढ़ा और समझा है
रक्त पतला करने वाली दवाएँ, एस्पिरिन, NSAIDs, मछली का तेल, और शराब से बचें — अवधि और विशिष्टताएँ:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
धूप के संपर्क से बचें (दिन):
साफ़ त्वचा के साथ आएँ (कोई मेकअप नहीं, कोई SPF अवशेष नहीं)
यदि चिंता या बेहोशी की प्रवृत्ति हो तो अपॉइंटमेंट से पहले हल्का भोजन करें
उपचार प्रकार के अनुसार पश्चात देखभाल — डाउनटाइम अपेक्षाएँ, बर्फ, arnica, गर्मी, व्यायाम, सपाट लेटने से बचाव, धूप से सुरक्षा:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
मैं अपेक्षित डाउनटाइम समझता हूँ
मैं निर्देशानुसार बर्फ / ठंडा सेक का उपयोग करूँगा
मैं अनुशंसित अवधि के लिए गर्मी (सॉना, हॉट योगा, गर्म स्नान) से बचूँगा
मैं सलाह के अनुसार ज़ोरदार व्यायाम और सपाट लेटने से बचूँगा
मैं सलाह के अनुसार दैनिक broad-spectrum SPF लगाऊँगा
प्रति-उपचार लागत (कुल):
पैकेज मूल्य निर्धारण — बंडल विवरण:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
जमा एकत्रित:
शेष राशि देय तिथि:
स्वीकृत भुगतान विधियाँ:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
रद्दीकरण नीति विवरण:
[जारीकर्ता मसौदा बनाते समय भरें]
मैं 48-घंटे की रद्दीकरण नीति से सहमत हूँ
मैं समझता हूँ कि देर से रद्द करने पर जमा ज़ब्त हो जाता है
कौन से अनुवर्ती लागू होते हैं?
सप्ताह 1 अनुवर्ती
सप्ताह 2 अनुवर्ती
सप्ताह 4 अनुवर्ती
महीना 3 अनुवर्ती
सप्ताह 1 अपॉइंटमेंट तिथि:
सप्ताह 2 अपॉइंटमेंट तिथि:
सप्ताह 4 अपॉइंटमेंट तिथि:
महीना 3 अपॉइंटमेंट तिथि:
मैं उपचार-पूर्व फ़ोटोग्राफ़ी के लिए सहमति देता हूँ
मैं उपचार-पश्चात फ़ोटोग्राफ़ी के लिए सहमति देता हूँ
मैं चेहरा छुपाकर पोर्टफ़ोलियो उपयोग के लिए सहमति देता हूँ
मैं पुष्टि करता हूँ कि मैं वर्तमान में गर्भवती नहीं हूँ
मैं पुष्टि करता हूँ कि मैं वर्तमान में स्तनपान नहीं करा रही हूँ
मैं समझती हूँ कि उपचार से पहले इनमें से कोई भी बदलने पर जोखिम होता है, और प्रदाता को तुरंत सूचित करूँगी
रोगी हस्ताक्षर (मुद्रित नाम):
प्रदाता हस्ताक्षर (मुद्रित नाम):
हस्ताक्षर तिथि:
मैंने यह सहमति फ़ॉर्म पढ़ा है, अपने सभी प्रश्न पूछे हैं, और सूचीबद्ध उपचारों के लिए सहमति देता हूँ
धन्यवाद। इस सहमति की हस्ताक्षरित प्रति आपके मेडिकल रिकॉर्ड में रखी जाएगी। उपचार केवल इस फ़ॉर्म पर पूरी तरह हस्ताक्षर के बाद ही आगे बढ़ेगा।
The उपचार योजना और सूचित सहमति template is a ready-to-use form from Pocper's सौंदर्य क्लिनिक / त्वचा रोग pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.