सौंदर्य परामर्श और त्वचा मूल्यांकन

यह परामर्श आपके स्किनकेयर इतिहास, चिकित्सा पृष्ठभूमि, जीवनशैली, और सौंदर्य लक्ष्य एकत्रित करता है ताकि प्रदाता आपकी त्वचा के अनुरूप यथार्थवादी सिफ़ारिशें दे सके। सभी सिफ़ारिशें क्लिनिकल राय हैं; आज कोई उपचार नहीं किया जाएगा।

रोगी जानकारी

पूरा नाम:

जन्म तिथि:

लिंग:

महिला

पुरुष

नॉन-बाइनरी / अन्य

बताना नहीं चाहते

व्यवसाय:

संपर्क फ़ोन / ईमेल:

आपातकालीन संपर्क (नाम / संबंध / फ़ोन):

स्किनकेयर इतिहास

वर्तमान स्किनकेयर रूटीन — सुबह और शाम का वर्णन करें:

वर्तमान में उपयोग किए जाने वाले उत्पाद — सभी लागू विकल्प चुनें:

क्लीनज़र

टोनर

सीरम

मॉइस्चराइज़र

SPF / सनस्क्रीन

Retinoid (retinol / tretinoin)

विटामिन C

अम्ल (AHA / BHA / glycolic / salicylic)

सैलून / स्पा फेशियल — आवृत्ति:

कभी नहीं

कभी-कभी (साल में 1–2 बार)

त्रैमासिक

मासिक

साप्ताहिक या अधिक

पिछले क्लिनिक में उपचार — प्रकार और तिथि निर्दिष्ट करें:

जीवनशैली

धूप का संपर्क:

न्यूनतम — अधिकतर घर के अंदर

मध्यम

अधिक — बार-बार बाहरी मनोरंजन

व्यवसायगत बाहरी संपर्क

SPF का उपयोग:

दैनिक

कभी-कभी

शायद ही कभी

कभी नहीं

धूम्रपान:

कभी धूम्रपान नहीं किया

पूर्व धूम्रपान करने वाले

वर्तमान धूम्रपान करने वाले

वेप / ई-सिगरेट उपयोगकर्ता

शराब:

कुछ नहीं

कभी-कभी / सामाजिक

नियमित (सप्ताह में 1–3 ड्रिंक)

अक्सर (सप्ताह में 4+ ड्रिंक)

औसत नींद (घंटे प्रति रात):

तनाव स्तर (0–10):

आहार नोट्स — सामान्य खाने की आदतें, हाइड्रेशन, सप्लीमेंट्स:

चिकित्सा इतिहास

वर्तमान चिकित्सा स्थितियाँ — कृपया कोई भी सूचीबद्ध करें:

दीर्घकालिक त्वचा स्थितियाँ — सभी लागू विकल्प चुनें:

Rosacea

मुहाँसे

एक्ज़िमा / atopic dermatitis

सोरायसिस

विटिलिगो

मेलास्मा

केलोइड स्कारिंग प्रवृत्ति

कोल्ड सोर / herpes simplex

वर्तमान में गर्भवती या स्तनपान कराने वाली

हाल ही में isotretinoin का उपयोग (पिछले 12 महीनों में)

यदि हाँ, तो isotretinoin की अंतिम खुराक की तिथि:

इम्यूनोसप्रेसेंट्स ले रहे हैं

एंटीकोआगुलंट्स / रक्त पतला करने वाली दवाएँ ले रहे हैं

यदि हाँ, तो एंटीकोआगुलंट का नाम और उपयोग का कारण:

अन्य वर्तमान दवाएँ — OTC और सप्लीमेंट्स सहित:

एलर्जी — दवाएँ, लेटेक्स, lidocaine, hyaluronic acid, टॉपिकल, धातुएँ, आयोडीन, खाद्य पदार्थ:

कॉस्मेटिक प्रक्रिया इतिहास

पिछले Botulinum toxin / dermal filler / लेज़र / सर्जरी — तिथि, क्षेत्र, ब्रांड, परिणाम, जटिलताएँ:

Fitzpatrick त्वचा प्रकार

Type I — पीली, हमेशा जलती है, कभी टैन नहीं होती

Type II — गोरी, अक्सर जलती है, थोड़ा टैन होता है

Type III — मध्यम, कभी-कभी जलती है, धीरे-धीरे टैन होती है

Type IV — जैतून, शायद ही कभी जलती है, आसानी से टैन होती है

Type V — भूरी, बहुत कम जलती है, गहरा टैन होता है

Type VI — गहरी रंजित, कभी नहीं जलती

त्वचा विश्लेषण

बनावट: [प्रदाता क्लिनिकल मूल्यांकन के दौरान त्वचा की बनावट दर्ज करता है]

रंजकता: [प्रदाता रंजकता निष्कर्ष दर्ज करता है (समान रंगत/धूप के धब्बे/मेलास्मा/PIH/फ्रेकल्स)]

रेखाएँ और झुर्रियाँ: [प्रदाता देखी गई रेखाओं का स्थान सूचीबद्ध करता है (माथा/glabellar/crow's feet/nasolabial/marionette/perioral)]

रक्त वाहिकाएँ: [प्रदाता संवहनी निष्कर्ष दर्ज करता है (telangiectasia/rosacea flushing/spider veins)]

मुहाँसे: [प्रदाता मुहाँसों का वर्गीकरण करता है (comedonal/inflammatory/cystic/मुहाँसों के निशान)]

रोमछिद्र: [प्रदाता रोमछिद्र आकार का मूल्यांकन करता है (न्यूनतम/मध्यम/बढ़े हुए)]

लचीलापन / ढीलापन: [प्रदाता स्पर्श/निरीक्षण द्वारा ढीलापन का मूल्यांकन करता है (दृढ़/हल्का/मध्यम/अधिक)]

नमी: [प्रदाता नमी मूल्यांकन दर्ज करता है (अच्छी तरह हाइड्रेटेड/डिहाइड्रेटेड)]

चिंता के क्षेत्र

आपकी त्वचा के बारे में सबसे ज़्यादा क्या परेशान करता है? अपने शब्दों में:

प्राथमिकता रैंकिंग — अपनी शीर्ष 3 चिंताओं को सबसे महत्वपूर्ण से कम महत्वपूर्ण तक सूचीबद्ध करें:

रोगी के लक्ष्य और अपेक्षाएँ

आपके लिए सफलता कैसी दिखती है?

डाउनटाइम के लिए तैयारी — आप कितना डाउनटाइम सहन कर सकते हैं?

कोई स्वीकार्य नहीं

1–3 दिन

1 सप्ताह

2 सप्ताह

बजट सीमा:

फ़ोटो दस्तावेज़ीकरण सहमति

मैं अपने मेडिकल रिकॉर्ड के लिए क्लिनिकल फ़ोटोग्राफ़ी से सहमत हूँ

मैं अपनी व्यक्तिगत समीक्षा के लिए पहले-और-बाद की फ़ोटो से सहमत हूँ

मैं चेहरा छुपाकर पोर्टफ़ोलियो उपयोग से सहमत हूँ

फ़ाइल पर हस्ताक्षरित फ़ोटो सहमति

अनुशंसित उपचार पथ

प्रदाता की क्लिनिकल राय (सिफ़ारिशें क्लिनिकल राय हैं, परिणाम की गारंटी नहीं):

[जारीकर्ता मसौदा तैयार करते समय लिखता है]

अनुशंसित उपचार — अधिकतम 4 प्रविष्टियाँ:

उपचार 1 — नाम: / संकेत: / अनुमानित लागत:

उपचार 2 — नाम: / संकेत: / अनुमानित लागत:

उपचार 3 — नाम: / संकेत: / अनुमानित लागत:

उपचार 4 — नाम: / संकेत: / अनुमानित लागत:

स्वीकृति

मेरे द्वारा प्रदान की गई जानकारी मेरी जानकारी के अनुसार सही है

मैं समझता हूँ कि सिफ़ारिशें क्लिनिकल राय हैं, परिणाम की गारंटी नहीं

यदि मैं बाद में उपचार योजना अंतिम रूप देने का निर्णय लेता हूँ, तो मैं अनुवर्ती परामर्श में भाग लेने के लिए सहमत हूँ

इस परामर्श को पूरा करने के लिए धन्यवाद। आपका प्रदाता मूल्यांकन की समीक्षा करेगा और किसी भी उपचार की निर्धारण से पहले आपसे अगले कदमों पर चर्चा करेगा।