फिजियोथेरेपी देखभाल-योजना समझौता

यह समझौता क्लिनिक ("प्रदाता") और रोगी ("क्लाइंट") के बीच फिजियोथेरेपी के एक निरंतर क्रम की शर्तें निर्धारित करता है। यह तभी प्रभावी होता है जब दोनों पक्ष नीचे हस्ताक्षर कर देते हैं। प्रदाता योजना और शुल्क विवरण पूरा करता है और पहले हस्ताक्षर करता है, फिर इस दस्तावेज़ को समीक्षा और प्रति-हस्ताक्षर के लिए क्लाइंट के साथ साझा करता है — या तो ऐप में, या इसे प्रिंट करके, हस्ताक्षर करके, और स्कैन की गई प्रति अपलोड करके।

खंड 1 — पक्ष और देखभाल की अवधि

प्रदाता (क्लिनिक का नाम):

उपचार करने वाले थेरेपिस्ट:

क्लाइंट (पूरा कानूनी नाम):

क्लाइंट संपर्क ईमेल:

अवधि आरंभ तिथि:

अनुमानित अवधि की लंबाई:

खंड 2 — देखभाल योजना और आवृत्ति

प्रदाता इस अवधि के दौरान निम्नलिखित देखभाल योजना प्रदान करेगा:

देखभाल योजना एक नैदानिक अनुमान है और क्लाइंट की प्रगति के अनुसार समायोजित की जा सकती है। किसी भी महत्वपूर्ण परिवर्तन को लागू करने से पहले क्लाइंट के साथ चर्चा की जाएगी।

मैंने इस खंड में दी गई देखभाल योजना और मुलाक़ात की आवृत्ति को पढ़ और समझ लिया है।

खंड 3 — शुल्क और भुगतान

जब तक लिखित रूप में अन्यथा सहमति न हो, शुल्क सेवा के समय देय होता है। जहाँ बीमा या किसी तीसरे पक्ष को बिल भेजा जाता है, वहाँ किसी भी शेष राशि के लिए क्लाइंट ही ज़िम्मेदार रहता है जो कवर नहीं होती।

मैंने इस खंड में दी गई शुल्क और भुगतान की शर्तें पढ़ ली हैं और उनसे सहमत हूँ।

खंड 4 — उपस्थिति और रद्दीकरण

आपकी रिकवरी के लिए नियमित उपस्थिति महत्वपूर्ण है। किसी मुलाक़ात को पुनर्निर्धारित या रद्द करने के लिए कृपया कम से कम 24 घंटे पहले सूचना दें। देर से रद्द करने और छूटी हुई मुलाक़ातों पर खंड 3 में निर्धारित शुल्क लग सकता है, और बार-बार मुलाक़ातें छूटने पर प्रदाता देखभाल की अवधि को रोक या समाप्त कर सकता है।

मैं उपस्थिति संबंधी अपेक्षाओं और रद्दीकरण सूचना अवधि को समझता/समझती हूँ।

खंड 5 — उपचार के लिए सहमति और जोखिम

फिजियोथेरेपी में मैनुअल तकनीक, चिकित्सीय व्यायाम, मॉडैलिटी और शिक्षा शामिल हो सकती है। किसी भी शारीरिक उपचार की तरह, संभावित जोखिम जैसे अस्थायी दर्द, थकान, या दुर्लभ मामलों में लक्षणों का बढ़ना हो सकता है। क्लाइंट प्रश्न पूछ सकता है, किसी भी तकनीक से इनकार कर सकता है, या किसी भी समय उपचार रोक सकता है। क्लाइंट को किसी भी नए या बिगड़ते लक्षण की सूचना तुरंत उपचार करने वाले थेरेपिस्ट को देनी चाहिए।

कृपया कोई भी स्थिति, दवा या सावधानी नोट करें जिसके बारे में थेरेपिस्ट को जानना चाहिए:

मैं वर्णित फिजियोथेरेपी उपचार के लिए सहमति देता/देती हूँ और इसके संभावित जोखिमों और लाभों को समझता/समझती हूँ।

खंड 6 — गोपनीयता और रिकॉर्ड

प्रदाता नैदानिक रिकॉर्ड को गोपनीय रखता है और उन्हें केवल आपकी देखभाल, बिलिंग, या कानून द्वारा अपेक्षित होने पर ही साझा करता है। आपकी सहमति से, प्रदाता आपके रेफ़र करने वाले चिकित्सक और आपकी देखभाल टीम के अन्य सदस्यों के साथ संवाद कर सकता है। रिकॉर्ड लागू नियमों के अनुसार रखे जाते हैं।

मैंने इस खंड में दी गई गोपनीयता और रिकॉर्ड की शर्तें पढ़ ली हैं और उनसे सहमत हूँ।

मैं प्रदाता को मेरे उपचार के बारे में मेरे रेफ़र करने वाले चिकित्सक और देखभाल टीम से संवाद करने की सहमति देता/देती हूँ।

खंड 7 — सामान्य स्वीकृतियाँ

मैंने इस समझौते के प्रत्येक खंड को पढ़ और समझ लिया है।

मुझे प्रश्न पूछने और स्वतंत्र सलाह लेने का अवसर मिला है।

मैं सहमत हूँ कि इलेक्ट्रॉनिक हस्ताक्षरों का वही कानूनी प्रभाव है जो हस्तलिखित हस्ताक्षरों का है।

मैं ऊपर नामित पक्ष की ओर से इस समझौते में प्रवेश करने के लिए अधिकृत हूँ।

खंड 8 — हस्ताक्षर

प्रदाता — मुद्रित नाम:

तिथि:

क्लाइंट — मुद्रित नाम:

तिथि:

वैकल्पिक — इस समझौते की प्रति-हस्ताक्षरित स्कैन प्रति अपलोड करें:

यह टेम्पलेट केवल संदर्भ के लिए प्रदान किया गया है और यह कानूनी या चिकित्सीय सलाह नहीं है। इस दस्तावेज़ पर निर्भर होने से पहले योग्य पेशेवरों से परामर्श करें।