पशु चिकित्सालय
छोटे पशु चिकित्सा के लिए रोगी पंजीकरण, सर्जरी और इच्छामृत्यु सहमति, उपचार अनुमान, डिस्चार्ज निर्देश और बोर्डिंग अनुबंध
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Pocper के साथ शुरू करेंयह फॉर्म आपके पालतू पशु की निर्धारित प्रक्रिया, इसमें शामिल जोखिमों और प्रारंभ से पहले हमें आपसे आवश्यक निर्णयों की व्याख्या करता है। कृपया प्रत्येक खंड को ध्यान से पढ़ें और किसी भी बात पर स्पष्टता के लिए हमारी टीम से पूछें।
पालतू का नाम:
प्रजाति / नस्ल:
शल्य चिकित्सा के दिन का वजन:
निर्धारित प्रक्रिया:
प्रक्रिया की तिथि:
ड्रॉप-ऑफ समय:
उपस्थित पशु चिकित्सक:
संज्ञाहरण के दौरान उल्टी और एस्पिरेशन के जोखिम को कम करने के लिए, कुत्तों और बिल्लियों को शल्य चिकित्सा से एक रात पहले आधी रात के बाद ठोस भोजन नहीं देना चाहिए। ड्रॉप-ऑफ तक पानी आमतौर पर ठीक रहता है। खरगोश, गिनी पिग और छोटे विदेशी जानवरों को उपवास नहीं रखना चाहिए — कृपया हमारी टीम से पुष्टि करें।
मैं पुष्टि करता हूँ कि मेरे पालतू ने क्लिनिक द्वारा दिए गए उपवास निर्देशों का पालन किया।
अंतिम भोजन / पानी का समय:
सुरक्षित शल्य चिकित्सा के लिए संज्ञाहरण आवश्यक है परंतु इसमें अंतर्निहित जोखिम होता है, जो वरिष्ठ पालतू पशुओं, ब्रैकीसेफेलिक (चपटे-चेहरे वाली) नस्लों और अंतर्निहित रोग वाले रोगियों में बढ़ जाता है। हमारी टीम पूरी प्रक्रिया के दौरान हृदय गति, श्वसन, ऑक्सीजन सैचुरेशन, रक्तचाप और तापमान की निगरानी करेगी।
मैं समझता हूँ कि संज्ञाहरण जोखिम रखता है और कोई परिणाम गारंटीकृत नहीं हो सकता।
मैं समझता हूँ कि मेरा पालतू ब्रैकीसेफेलिक या अन्यथा उच्च-जोखिम हो सकता है और संज्ञाहरण योजना से सहमत हूँ।
मैं छिपी हुई समस्याओं की जाँच के लिए संज्ञाहरण-पूर्व रक्त परीक्षण से सहमत हूँ।
मैं संज्ञाहरण-पूर्व रक्त परीक्षण से इनकार करता हूँ और अतिरिक्त जोखिम स्वीकार करता हूँ।
मैं रक्तचाप एवं अंग परफ़्यूज़न के समर्थन के लिए प्रक्रिया के दौरान IV द्रव चिकित्सा से सहमत हूँ।
जब आपका पालतू संज्ञाहरण के अधीन हो, तब हम अक्सर अतिरिक्त सेवाएँ अधिक सुरक्षित और किफ़ायती रूप से कर सकते हैं। कृपया बताएं कि क्या आप निम्नलिखित में से कोई सेवा चाहते हैं:
माइक्रोचिप प्रत्यारोपण
नाखून काटना
कान की सफ़ाई
एनल ग्रंथि अभिव्यक्ति
बचे हुए दूध के दाँत का निष्कर्षण (यदि मिले)
हटाए गए किसी भी द्रव्यमान को हिस्टोपैथोलॉजी (बायोप्सी) के लिए भेजें
कार्डियक या श्वसन गिरावट की असंभावित स्थिति में, कृपया अपनी प्राथमिकता बताएँ। पशु चिकित्सा में CPR की सफलता दर लगभग 5–10% है और सफल होने पर भी इसके परिणामस्वरूप पसलियों में फ्रैक्चर या तंत्रिका क्षति हो सकती है।
पूर्ण CPR — छाती संपीड़न, इंट्यूबेशन, आपातकालीन दवाएँ (अतिरिक्त शुल्क लागू)
केवल बंद-छाती CPR (ओपन-चेस्ट मसाज नहीं)
पुनर्जीवन न करें (DNR) — शांतिपूर्ण निधन की अनुमति दें
शल्य चिकित्सा के दौरान सर्वोत्तम फ़ोन नंबर:
यदि हम आप तक नहीं पहुँच सकें तो द्वितीयक नंबर:
यदि शल्य चिकित्सा के दौरान कुछ अप्रत्याशित मिले और हम आप तक नहीं पहुँच सकें, तो कृपया अपनी प्राथमिकता बताएँ:
अपना सर्वोत्तम क्लिनिकल निर्णय लें; मैं पशु चिकित्सक पर भरोसा करता हूँ कि वह आगे बढ़ें।
रुकें और मेरे पालतू को जगाएं; कुछ भी अतिरिक्त करने से पहले मुझे कॉल करें।
मैंने यह फॉर्म पढ़ और समझ लिया है और ऊपर वर्णित प्रक्रिया एवं संज्ञाहरण को प्राधिकृत करता हूँ।
हम पर अपने पालतू की देखभाल का विश्वास करने के लिए धन्यवाद। प्रक्रिया पूर्ण होते ही हम आपको कॉल करेंगे।
The शल्य चिकित्सा एवं संज्ञाहरण सहमति फॉर्म template is a ready-to-use form from Pocper's पशु चिकित्सालय pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.