Anamnèse initiale et bilan constitutionnel MTC

Ce questionnaire d'admission recueille votre historique médical, vos habitudes de vie et votre constitution afin que le praticien puisse réaliser une différenciation des syndromes précise et concevoir un plan MTC personnalisé. Veuillez répondre aussi complètement que possible — chaque détail compte.

Informations du patient

Nom complet :

Date de naissance :

Genre :

Femme

Homme

Non-binaire / autre

Préfère ne pas répondre

Profession :

Taille (cm) :

Poids (kg) :

Téléphone :

E-mail :

Contact d'urgence (nom et téléphone) :

Motif principal

Motif principal de la consultation — décrivez avec vos propres mots :

Durée (ex. 3 semaines, 2 ans) :

Intensité actuelle (0 = aucune, 10 = maximale) :

Histoire de la maladie actuelle

Quand les symptômes ont-ils commencé et comment ont-ils évolué ?

Facteurs aggravants (ce qui aggrave les symptômes) :

Facteurs soulageants (ce qui les améliore) :

Traitements antérieurs essayés (occidentaux, MTC, compléments, automédication) :

Antécédents médicaux — médecine occidentale

Affections chroniques (cochez toutes les options qui s'appliquent) :

Hypertension

Diabète

Maladie cardiovasculaire

Asthme / maladie respiratoire

Maladie auto-immune

Antécédents de cancer

Interventions chirurgicales antérieures

Précisions sur l'un des éléments ci-dessus :

Médicaments actuels (nom, dose, fréquence) :

Allergies connues :

Antécédents médicaux — MTC

J'ai déjà reçu un traitement de MTC

Si oui, qu'a-t-on traité, et qu'est-ce qui a fonctionné ou non :

Praticien / cabinet précédent (le cas échéant) :

Sensibilités connues aux herbes ou réactions indésirables passées :

Bilan des Huit Principes

Tendances Yin / Yang :

Plutôt yin (froid, calme, en retrait)

Équilibré

Plutôt yang (chaud, actif, agité)

Froid / chaleur :

Sensation de froid fréquente (extrémités froides, préférence pour la chaleur)

Sensation de chaleur fréquente (corps chaud, préférence pour le frais)

Mixte / alternance de froid et de chaleur

Vide / plénitude :

Signes de vide — fatigue, pâleur, voix faible, pouls faible

Signes de plénitude — douleur intense, sensation de plénitude, voix forte, pouls puissant

Schéma interne / externe :

Externe — symptômes récents, superficiels, liés au temps / au froid

Interne — symptômes chroniques, profonds, liés aux organes

Brèves notes sur les éléments ci-dessus :

Tendances des Cinq Éléments

Élément prédominant (cochez celui qui correspond le mieux) :

Bois — Foie / Vésicule Biliaire

Feu — Cœur / Intestin Grêle

Terre — Rate / Estomac

Métal — Poumon / Gros Intestin

Eau — Rein / Vessie

Schémas émotionnels fréquents (cochez toutes les options qui s'appliquent) :

Irritabilité / colère (Bois)

Anxiété / agitation (Feu)

Rumination / inquiétude (Terre)

Chagrin / tristesse (Métal)

Peur / sursaut (Eau)

Notes constitutionnelles :

Sommeil et énergie

Endormissement :

S'endort facilement

Difficulté à s'endormir

Reste éveillé(e) plus de 30 minutes

Réveils nocturnes :

Aucun — sommeil ininterrompu

Se réveille une fois

Se réveille 2 à 3 fois

Se réveille fréquemment et ne se rendort pas

Rêves :

Vifs

Perturbants / cauchemars

Peu nombreux / rarement mémorisés

Énergie tout au long de la journée :

Matin difficile — démarrage lent

Coup de barre l'après-midi

Fatigue en soirée

Stable toute la journée

Niveau de fatigue global (0 = aucun, 10 = sévère) :

Alimentation et digestion

Appétit :

Important

Normal

Faible

Variable

Saveurs préférées (cochez toutes les options qui s'appliquent) :

Doux

Salé

Acide

Amer

Piquant / épicé

Digestion :

Ballonnements après les repas

Reflux acide / brûlures d'estomac

Lourdeur / sensation de paresse après le repas

Transit intestinal :

Quotidien et régulier

Mou / liquide

Dur / sec / constipation

Alternance mou / dur

Soif :

Peu de soif

Normale

Soif intense — boit beaucoup

Préférence aliments froids / chauds :

Préfère les aliments et boissons froids

Préfère les aliments et boissons chauds

Miction

Fréquence diurne :

Moins de 4 fois

4 à 6 fois

7 à 10 fois

Plus de 10 fois

Réveils nocturnes pour uriner (nycturie)

Nombre d'épisodes de nycturie par nuit :

Couleur :

Claire / pâle

Jaune

Foncée / concentrée

Sensation :

Brûlure

Urgence

Jet faible / goutte à goutte

Antécédents menstruels / gynécologiques (le cas échéant)

Durée du cycle (jours) :

Flux :

Léger

Modéré

Abondant

Présence de caillots

Douleurs menstruelles (0 = aucune, 10 = sévère) :

Symptômes prémenstruels (humeur, sensibilité mammaire, fringales, etc.) :

Nombre de grossesses :

Nombre de naissances vivantes :

Mode de vie

Stress professionnel (0 = aucun, 10 = extrême) :

Fréquence d'exercice :

Aucune / sédentaire

1 à 2 fois par semaine

3 à 4 fois par semaine

Quotidiennement

Tabagisme

Alcool — occasionnel

Alcool — régulier

Substances récréatives

Expositions environnementales (produits chimiques, poussière, froid, humidité, etc.) :

État émotionnel

Schémas émotionnels récents — humeurs, déclencheurs, fréquence :

Niveau de stress (0 = aucun, 10 = écrasant) :

Objectifs des soins MTC

Quels résultats attendez-vous de ce parcours de soins MTC ?

Acceptation

Les informations que j'ai fournies sont exactes au mieux de ma connaissance

J'accepte de suivre les recommandations sur le mode de vie et l'alimentation

Je comprends que la MTC est complémentaire de — et non un substitut à — la médecine occidentale

Merci. Votre praticien étudiera vos réponses avant la consultation et les intégrera au diagnostic du pouls et de la langue pour concevoir votre plan de soins personnalisé.