Bilan initial de kinésithérapie

Ce bilan initial établit un état de référence pour votre épisode de soins en kinésithérapie. Nous passerons en revue vos antécédents, examinerons les systèmes pertinents et concevrons un plan adapté à vos objectifs.

Données démographiques du patient

Nom complet :

Date de naissance :

Genre :

Profession :

Main dominante :

Taille : Poids :

Téléphone / e-mail de contact :

Contact d'urgence (nom + téléphone) :

Informations sur la prescription

Médecin prescripteur :

Diagnostic prescrit :

Code CIM-10 :

Date de prescription :

Antécédents chirurgicaux (date / intervention / chirurgien, le cas échéant) :

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Motif principal de consultation

Décrivez avec vos propres mots le problème qui vous amène :

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Date d'apparition :

Mécanisme lésionnel :

Incident ou contexte précis (le cas échéant) :

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Évaluation de la douleur

Douleur actuelle (EVA 0-10) :

Pire douleur cette semaine (0-10) :

Douleur la plus faible cette semaine (0-10) :

Localisation et schéma d'irradiation (décrivez en détail) :

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Description du schéma corporel (repères indiqués au kinésithérapeute) :

Caractère de la douleur :

Facteurs aggravants (positions, mouvements, activités) :

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Facteurs soulageants (repos, glace, médicaments, position) :

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Profil de la douleur :

Antécédents médicaux

Pathologies pertinentes (diabète, vasculaires, cardiaques, neurologiques, etc.) :

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Médicaments en cours (nom / dose / fréquence) :

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Si oui, quand, où, et quel a été le résultat ?

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Évaluation posturale / observationnelle

Posture en station debout (vues antérieure / postérieure / latérale) :

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Observation de la marche (cadence, longueur de pas, asymétrie, déviations) :

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Aide à la marche utilisée :

Amplitude articulaire (ROM) — active et passive

Pour chaque mouvement, notez l'AROM et la PROM en degrés, la sensation de fin de course et si la douleur est reproduite.

Flexion d'épaule — AROM : PROM :

Abduction d'épaule — AROM : PROM :

Rotation externe d'épaule — AROM : PROM :

Rotation interne d'épaule — AROM : PROM :

Flexion du coude — AROM : PROM :

Extension du poignet — AROM : PROM :

Testing musculaire manuel (MMT 0-5)

Cotation 0 = aucune contraction, 5 = force maximale contre résistance maximale.

Muscle 1 : Cotation : Reproduction de la douleur :

Muscle 2 : Cotation : Reproduction de la douleur :

Muscle 3 : Cotation : Reproduction de la douleur :

Muscle 4 : Cotation : Reproduction de la douleur :

Muscle 5 : Cotation : Reproduction de la douleur :

Muscle 6 : Cotation : Reproduction de la douleur :

Tests spécifiques

Jusqu'à 6 entrées (ex. SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — notez positif / négatif et toute observation pertinente.

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Limitations fonctionnelles

Activités de la vie quotidienne (AVQ) impactées — cochez tout ce qui s'applique.

Activités spécifiques impactées (décrivez) :

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Échelles de résultats (état de référence)

Échelle sélectionnée (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia) :

Score de référence :

Objectifs du patient

Avec vos propres mots — à quoi ressemblerait pour vous une réussite ?

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Impression clinique du kinésithérapeute

Hypothèse de travail, facteurs contributifs, indicateurs pronostiques :

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Orientation du plan de soins

Orientation initiale du traitement, durée prévue de l'épisode et étapes clés :

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Reconnaissance

Les informations que j'ai fournies sont exactes et complètes au mieux de mes connaissances

J'accepte de participer à ce bilan de kinésithérapie

Je comprends que le plan de soins sera discuté et convenu avec moi avant le début du traitement

Merci d'avoir complété ce bilan. Votre kinésithérapeute utilisera ces informations avec les résultats de l'examen pour concevoir un plan de soins adapté à vos objectifs.