Consultation esthétique et bilan cutané

Cette consultation recueille votre historique de soins, vos antécédents médicaux, votre mode de vie et vos objectifs esthétiques afin que le praticien puisse vous proposer des recommandations réalistes adaptées à votre peau. Toutes les recommandations sont des avis cliniques ; aucun traitement n'est réalisé aujourd'hui.

Informations sur le patient

Nom complet :

Date de naissance :

Genre :

Femme

Homme

Non-binaire / autre

Préfère ne pas répondre

Profession :

Téléphone / e-mail de contact :

Contact d'urgence (nom / lien / téléphone) :

Historique de soins de la peau

Routine de soins actuelle — décrivez le matin et le soir :

Produits actuellement utilisés — cochez tout ce qui s'applique :

Nettoyant

Tonique

Sérum

Hydratant

Photoprotection / SPF

Rétinoïde (rétinol / trétinoïne)

Vitamine C

Acides (AHA / BHA / glycolique / salicylique)

Soins en institut / spa — fréquence :

Jamais

Occasionnellement (1–2× par an)

Trimestriel

Mensuel

Hebdomadaire ou plus

Traitements antérieurs en clinique — précisez le type et la date :

Mode de vie

Exposition solaire :

Minime — surtout en intérieur

Modérée

Importante — loisirs en plein air fréquents

Exposition professionnelle en extérieur

Utilisation de SPF :

Quotidien

Parfois

Rarement

Jamais

Tabac :

Non-fumeur de toujours

Ancien fumeur

Fumeur actuel

Vapote / cigarette électronique

Alcool :

Aucun

Occasionnel / social

Régulier (1–3 verres par semaine)

Fréquent (4+ verres par semaine)

Sommeil moyen (heures par nuit) :

Niveau de stress (0–10) :

Notes alimentaires — habitudes alimentaires habituelles, hydratation, compléments :

Antécédents médicaux

Pathologies en cours — veuillez indiquer toute pathologie :

Affections cutanées chroniques — cochez tout ce qui s'applique :

Rosacée

Acné

Eczéma / dermatite atopique

Psoriasis

Vitiligo

Mélasma

Tendance aux cicatrices chéloïdes

Herpès labial / herpès simplex

Grossesse ou allaitement en cours

Prise récente d'isotrétinoïne (12 derniers mois)

Si oui, date de la dernière dose d'isotrétinoïne :

Prise d'immunosuppresseurs

Prise d'anticoagulants / fluidifiants sanguins

Si oui, nom de l'anticoagulant et motif :

Autres médicaments en cours — y compris ceux sans ordonnance et compléments :

Allergies — médicaments, latex, lidocaïne, acide hyaluronique, topiques, métaux, iode, alimentaires :

Antécédents de procédures esthétiques

Toxine botulique / produits de comblement / laser / chirurgie antérieurs — date, zone, marque, résultats, complications :

Phototype de Fitzpatrick

Type I — peau pâle, brûle toujours, ne bronze jamais

Type II — peau claire, brûle souvent, bronze peu

Type III — peau intermédiaire, brûle parfois, bronze progressivement

Type IV — peau mate, brûle rarement, bronze facilement

Type V — peau brune, brûle très rarement, bronze fortement

Type VI — peau noire, ne brûle jamais

Analyse cutanée

Texture : [Le praticien documente la texture cutanée observée lors du bilan]

Pigmentation : [Le praticien documente les constatations de pigmentation (teint homogène/taches solaires/mélasma/PIH/taches de rousseur)]

Lignes et rides : [Le praticien catalogue les rides observées (front/glabelle/pattes-d'oie/nasogéniens/marionnettes/péribuccales)]

Vascularisation : [Le praticien documente les constatations vasculaires (télangiectasies/bouffées rosacée/varicosités)]

Acné : [Le praticien classifie l'acné (comédonienne/inflammatoire/kystique/cicatrices)]

Pores : [Le praticien évalue la taille des pores (discrets/modérés/dilatés)]

Élasticité / relâchement : [Le praticien évalue le relâchement par palpation/inspection (ferme/léger/modéré/avancé)]

Hydratation : [Le praticien documente l'évaluation d'hydratation (bien hydratée/déshydratée)]

Préoccupations

Qu'est-ce qui vous gêne le plus avec votre peau ? Avec vos propres mots :

Classement par priorité — listez vos 3 principales préoccupations, de la plus importante à la moins importante :

Objectifs et attentes du patient

À quoi ressemble une réussite pour vous ?

Disponibilité au temps d'éviction sociale — combien pouvez-vous tolérer ?

Aucun acceptable

1–3 jours

1 semaine

2 semaines

Tranche de budget :

Consentement à la documentation photographique

J'accepte la photographie clinique pour mon dossier médical

J'accepte les photos avant/après pour ma propre revue personnelle

J'accepte un usage en portfolio avec mon visage anonymisé

Consentement photo signé au dossier

Parcours de traitement recommandé

Avis clinique du praticien (les recommandations sont des avis cliniques, sans garantie de résultat) :

[L'émetteur rédige ceci lors de la création]

Traitements recommandés — jusqu'à 4 entrées :

Traitement 1 — nom : / indication : / coût estimé :

Traitement 2 — nom : / indication : / coût estimé :

Traitement 3 — nom : / indication : / coût estimé :

Traitement 4 — nom : / indication : / coût estimé :

Reconnaissance

Les informations que j'ai fournies sont exactes au mieux de mes connaissances

Je comprends que les recommandations sont des avis cliniques et non des garanties de résultats

Je m'engage à participer à une consultation de suivi si je décide ultérieurement de finaliser un plan de traitement

Merci d'avoir complété cette consultation. Votre praticien examinera le bilan et discutera des prochaines étapes avec vous avant toute programmation de traitement.