Gesundheitsaufnahme & Einwilligungserklaerung fuer Kunden

Willkommen in unserem Spa. Da viele unserer Behandlungen direkten Hautkontakt, Waerme, Druck, aetherische Oele oder chemische Produkte beinhalten, benoetigen wir ein klares Bild Ihres aktuellen Gesundheitszustands. Alle Angaben verbleiben vertraulich in Ihrer Kundenakte.

Abschnitt 1 — Ihre Daten

Vollstaendiger Name (laut Ausweis):

Rufname / Pronomen:

Geburtsdatum:

Mobiltelefon:

E-Mail (fuer Terminerinnerungen):

Notfallkontakt (Name & Telefon):

Wie haben Sie von uns erfahren?

Abschnitt 2 — Gesundheitszustaende

Bitte kreuzen Sie an, was derzeit oder in den letzten 12 Monaten zutrifft. Dies kann eine angepasste Behandlung oder eine schriftliche aerztliche Freigabe erfordern.

Hoher oder niedriger Blutdruck

Herzleiden, Schlaganfall oder Herzschrittmacher

Diabetes (Typ 1 oder Typ 2)

Blutverduenner / Antikoagulanzien (z. B. Warfarin, taeglich Aspirin)

Gerinnungsstoerung, Thrombose oder Krampfadern

Schwanger oder Kinderwunsch (Schwangerschaftswoche, falls bekannt):

Aktuell stillend

Krebs oder aktuelle Chemo- / Strahlentherapie

Epilepsie oder Anfallsleiden

Osteoporose, kuerzliche Frakturen oder Gelenkersatz

Operation in den letzten 6 Monaten (bitte unten beschreiben)

Hauterkrankung (Ekzem, Schuppenflechte, Rosacea, Dermatitis, offene Wunden)

Ansteckende Haut- oder Nagelinfektion (Pilz, Herpes, Warzen)

Autoimmunerkrankung (Lupus, MS, rheumatoide Arthritis)

Angstzustaende, PTBS oder Beruehrungsempfindlichkeit (bitte unten vermerken)

Aktuelle Medikamente (verschreibungspflichtig & Nahrungsergaenzung):

Sonstiges, was unsere Therapeutin wissen sollte (frueherere Verletzungen, kuerzliche Krankheit, empfindliche Stellen):

Abschnitt 3 — Allergien & Empfindlichkeiten

Nuss- / Mandeloel (in vielen Massagemischungen)

Kokos- / Jojoba- / Traubenkernoel

Aetherische Oele (Lavendel, Pfefferminze, Eukalyptus, Zitrus)

Latex

Duft- oder Parfumstoffe

Acryl / Gel / Aceton (Nagelbehandlungen)

AHA / BHA / Retinoide / Fruchtsaeuren (Gesichtsbehandlungen)

Weitere Allergien (bitte angeben):

Abschnitt 4 — Einwilligung nach Aufklaerung

Bitte lesen Sie jede Aussage und bestaetigen Sie durch Ankreuzen, dass Sie einverstanden sind.

Ich verstehe, dass Spa-Behandlungen Auskleiden, Abdecken mit Tuechern und direkten Hautkontakt beinhalten koennen. Nur der bearbeitete Bereich wird freigelegt; ich kann jederzeit zusaetzliche Abdeckung verlangen.

Ich verstehe, dass Massage und Koerperarbeit KEIN Ersatz fuer aerztliche Diagnose oder Behandlung sind und meine Therapeutin kein Arzt ist.

Ich werde die Therapeutin sofort informieren, wenn Druck, Temperatur oder Produkte Unbehagen, Schmerzen oder eine nachteilige Reaktion verursachen.

Ich habe alle mir bekannten Gesundheitszustaende, Medikamente und Allergien offengelegt. Mir ist bewusst, dass das Zurueckhalten dieser Angaben die Sicherheit der Behandlung beeintraechtigen kann.

Ich verstehe, dass Nagel- und Hautbehandlungen ein geringes Risiko fuer Reizungen, allergische Reaktionen oder kleine Schnitte bergen, und entbinde das Spa von der Haftung fuer Reaktionen durch nicht offengelegte Empfindlichkeiten.

Ich stimme zu, dass das Spa Vorher-/Nachher-Fotos meiner Naegel / Haut nur fuer meine Kundenakte aufbewahrt — nicht fuer die oeffentliche Nutzung — sofern ich nicht separat zustimme.

Ich habe die 24-Stunden-Stornierungsrichtlinie des Spas gelesen, verstanden und stimme ihr zu.

Danke, dass Sie uns Ihr Wohlbefinden anvertrauen. Bis bald.

Spa und Wellness

Gesundheitsaufnahme & Einwilligungserklaerung fuer Kunden

Abschnitt 1 — Ihre Daten

Abschnitt 2 — Gesundheitszustaende

Abschnitt 3 — Allergien & Empfindlichkeiten

Abschnitt 4 — Einwilligung nach Aufklaerung

Über diese Vorlage

Was in dieser Vorlage enthalten ist

Häufig gestellte Fragen

Weitere Vorlagen in Spa und Wellness