হেয়ার কালার সেবা সম্মতি ফর্ম

এই সম্মতি ফর্মটি যেকোনো রাসায়নিক রঙ সেবার আগে পূরণ করতে হবে। অনুগ্রহ করে প্রতিটি বিভাগ মনোযোগ সহকারে পড়ুন এবং সৎভাবে উত্তর দিন — এটি আমাদের আপনার চুলের স্বাস্থ্য রক্ষা করতে এবং সর্বোত্তম ফলাফল অর্জন করতে সাহায্য করে।

বিভাগ ১ — গ্রাহকের তথ্য

পূর্ণ নাম:

অ্যাপয়েন্টমেন্টের তারিখ:

স্টাইলিস্টের নাম:

বিভাগ ২ — অনুরোধকৃত সেবা

আজ আপনি কোন রঙ সেবা গ্রহণ করছেন? প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন:

পূর্ণ কালার / রুট রিটাচ

হাইলাইটস / ফয়েল

বালায়াজ / ওম্ব্রে

ব্লিচ / লাইটেনিং

টোনার / গ্লস

ফ্যাশন / ভিভিড কালার

লক্ষ্য রঙ / ফলাফলের বিবরণ:

বিভাগ ৩ — অ্যালার্জি প্যাচ টেস্ট

PPD বা অনুরূপ সেনসিটাইজার যুক্ত যেকোনো রঙ সেবার ৪৮ ঘন্টা আগে একটি প্যাচ টেস্ট করার সুপারিশ করা হয়।

গত ৬ মাসে আপনার কি অ্যালার্জি প্যাচ টেস্ট করা হয়েছে?

হ্যাঁ — কোনো প্রতিক্রিয়া দেখা যায়নি

হ্যাঁ — একটি প্রতিক্রিয়া দেখা গেছে (অনুগ্রহ করে নিচে বর্ণনা করুন)

না — আমার প্যাচ টেস্ট হয়নি

প্যাচ টেস্টের তারিখ (যদি প্রযোজ্য হয়):

যদি কোনো প্রতিক্রিয়া দেখা গিয়ে থাকে, অনুগ্রহ করে বর্ণনা করুন:

আপনার কি আগে কখনো হেয়ার ডাই বা রাসায়নিক পণ্যে অ্যালার্জি প্রতিক্রিয়া হয়েছে?

হ্যাঁ

না

আমি নিশ্চিত নই

বিভাগ ৪ — চুল ও স্বাস্থ্য তথ্য

অনুগ্রহ করে নিম্নলিখিতগুলির মধ্যে আপনার ক্ষেত্রে প্রযোজ্য বিষয়গুলি জানান:

পূর্বে বক্স ডাই / ঘরে রঙ করা হয়েছে

বর্তমানে ওষুধ সেবন করছেন (যেমন কেমোথেরাপি, হরমোন, অ্যান্টিবায়োটিক)

গর্ভবতী বা স্তন্যদানকারী

মাথার ত্বকের সমস্যা (যেমন সোরিয়াসিস, একজিমা, খোলা ক্ষত)

বর্তমানে চুলে এক্সটেনশন, উইভ, বা বন্ড লাগানো আছে

এই সেবার সাথে সম্পর্কিত কোনো অতিরিক্ত স্বাস্থ্য তথ্য:

বিভাগ ৫ — সম্মতি ও চুক্তি

এই ফর্ম জমা দিয়ে, আমি নিম্নলিখিত বিষয়গুলি নিশ্চিত করছি এবং সম্মত হচ্ছি:

1. আমি বুঝি যে রাসায়নিক রঙ সেবায় অন্তর্নিহিত ঝুঁকি রয়েছে যার মধ্যে মাথার ত্বকে জ্বালা, অ্যালার্জি প্রতিক্রিয়া, বা অপ্রত্যাশিত রঙের ফলাফল অন্তর্ভুক্ত, বিশেষত পূর্বে চিকিৎসাকৃত বা ক্ষতিগ্রস্ত চুলে।
2. আমি আমার জ্ঞান অনুযায়ী সমস্ত প্রাসঙ্গিক চুলের ইতিহাস এবং স্বাস্থ্য তথ্য জানিয়েছি। আমি বুঝি যে তথ্য গোপন করলে সেবার ফলাফল প্রভাবিত হতে পারে।
3. আমি বুঝি যে উল্লেখযোগ্য রঙ পরিবর্তন (যেমন গাঢ় থেকে হালকা) একাধিক সেশনের প্রয়োজন হতে পারে, এবং স্টাইলিস্ট পরামর্শ দেবেন একটি অ্যাপয়েন্টমেন্টে কী নিরাপদে অর্জনযোগ্য।
4. এই সেবার পরে আমার চুলের স্বাস্থ্য বজায় রাখতে আমার স্টাইলিস্ট কর্তৃক প্রদত্ত পরিচর্যা পরামর্শ অনুসরণ করতে আমি সম্মত।
5. অপ্রকাশিত তথ্য বা পরিচর্যা নির্দেশাবলী অনুসরণ না করার ফলে হওয়া ক্ষতির জন্য সেলুন এবং স্টাইলিস্ট দায়ী নন।

আমি উপরের বিবৃতিগুলি পড়েছি, বুঝেছি এবং সম্মত হচ্ছি:

হ্যাঁ, আমি সম্মত

এই সম্মতি ফর্মটি পূরণ করার জন্য ধন্যবাদ। সেবা শুরু হওয়ার আগে আপনার স্টাইলিস্ট এটি আপনার সাথে পর্যালোচনা করবেন। যেকোনো সময় প্রশ্ন করতে দ্বিধা করবেন না।