পার্ম, রিলাক্সার এবং কেরাটিন ট্রিটমেন্ট সম্মতি ফর্ম

চুলের গঠন পরিবর্তনকারী যেকোনো রাসায়নিক সেবা — পার্মিং, রাসায়নিক রিলাক্সিং, অথবা কেরাটিন/স্মুদনিং ট্রিটমেন্টের আগে এই সম্মতি ফর্মটি পূরণ করা আবশ্যক। এই সেবাগুলোতে শক্তিশালী বিজারক, হাইড্রক্সাইড বা অ্যালডিহাইড-ভিত্তিক স্মুদনার ব্যবহার করা হয় যা আপনার চুলের গঠন স্থায়ীভাবে পরিবর্তন করতে পারে। অনুগ্রহ করে প্রতিটি অংশ মনোযোগ দিয়ে পড়ুন ও পূরণ করুন।

অংশ ১ — গ্রাহক ও অ্যাপয়েন্টমেন্ট

পুরো নাম:

জন্ম তারিখ:

অ্যাপয়েন্টমেন্টের তারিখ: অ্যাপয়েন্টমেন্টের সময়:

সেবা প্রদানকারী স্টাইলিস্ট/টেকনিশিয়ান:

অংশ ২ — অনুরোধকৃত সেবা

আজ আপনি যে নির্দিষ্ট সেবা নিচ্ছেন তা নির্বাচন করুন:

ঐতিহ্যবাহী ঠান্ডা পার্ম (থায়োগ্লাইকোলেট-ভিত্তিক কার্ল)

ডিজিটাল / হট পার্ম

সোডিয়াম/লিথিয়াম হাইড্রক্সাইড রিলাক্সার ("lye" রিলাক্সার)

ক্যালসিয়াম/গুয়ানিডিন হাইড্রক্সাইড রিলাক্সার ("no-lye" রিলাক্সার)

জাপানি / থার্মাল স্ট্রেইটেনিং

কেরাটিন স্মুদনিং ট্রিটমেন্ট (ফর্মালডিহাইড-নিঃসারক)

ফর্মালডিহাইড-মুক্ত স্মুদনিং ট্রিটমেন্ট

ব্যবহৃত পণ্য/ব্র্যান্ড (স্টাইলিস্ট কর্তৃক পূরণীয়):

কাঙ্ক্ষিত ফলাফল (যেমন: হালকা ঢেউ, একদম সোজা, নরম কার্ল প্যাটার্ন):

অংশ ৩ — স্ট্র্যান্ড টেস্ট ও রাসায়নিক ইতিহাস

রাসায়নিক সেবা একত্রিত করার সময় বা চুল আগে থেকে প্রক্রিয়াজাত হলে স্ট্র্যান্ড টেস্ট করার পরামর্শ দৃঢ়ভাবে দেওয়া হয়। অসংগতিপূর্ণ রাসায়নিকের মিশ্রণ (যেমন থায়োগ্লাইকোলেট পার্মের উপর হাইড্রক্সাইড রিলাক্সার) মারাত্মক চুল ভাঙনের কারণ হতে পারে।

গত ১২ মাসে আপনি নিচের কোনো রাসায়নিক সেবা নিয়েছেন কি? প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন:

পার্ম (থায়ো-ভিত্তিক)

রিলাক্সার (হাইড্রক্সাইড-ভিত্তিক)

কেরাটিন / স্মুদনিং ট্রিটমেন্ট

ব্লিচ / হাইলাইটস

স্থায়ী বাক্স ডাই রঙ

উপরের কোনোটিই নয়

সর্বশেষ রাসায়নিক সেবার তারিখ (জানা থাকলে):

আজ কি স্ট্র্যান্ড টেস্ট করা হয়েছে?

হ্যাঁ — স্ট্র্যান্ড উত্তীর্ণ (অতিরিক্ত ভাঙন বা আঠালো ভাব নেই)

হ্যাঁ — স্ট্র্যান্ড উদ্বেগজনক ফলাফল দেখিয়েছে; সেবা সমন্বয় করা হয়েছে বা প্রত্যাখ্যান করা হয়েছে

না — গ্রাহক স্ট্র্যান্ড টেস্ট প্রত্যাখ্যান করেছেন (নিচের সম্মতি দেখুন)

অংশ ৪ — স্বাস্থ্য ও নিরাপত্তা প্রকাশ

কিছু অবস্থা রাসায়নিক সেবার নিরাপত্তা ও ফলাফল উভয়ই প্রভাবিত করতে পারে। অনুগ্রহ করে প্রযোজ্য সমস্ত টিক চিহ্ন দিন:

মাথার ত্বকে কাটা, ছুলে যাওয়া বা প্রদাহ

হাঁপানি বা শ্বাসযন্ত্রের সংবেদনশীলতা (কেরাটিন / ফর্মালডিহাইড পণ্যের জন্য গুরুত্বপূর্ণ)

গর্ভবতী বা স্তন্যদানকারী (আমাকে ফর্মালডিহাইডের সংস্পর্শ সম্পর্কে আমার চিকিৎসকের সাথে পরামর্শ করতে বলা হয়েছে)

বর্তমানে এমন প্রেসক্রিপশন ওষুধ সেবন করছি যা চুল বা মাথার ত্বককে প্রভাবিত করতে পারে

অ্যামোনিয়াম থায়োগ্লাইকোলেট, হাইড্রক্সাইড, ফর্মালডিহাইড বা গ্লায়োক্সিলিক এসিডে পরিচিত অ্যালার্জি

চুলে অতিরিক্ত ভাঙন, স্থিতিস্থাপকতা হ্রাস, বা রাসায়নিক ক্ষতির চিহ্ন আছে

উপরের কোনোটিই প্রযোজ্য নয়

অতিরিক্ত চিকিৎসা বা চুলের অবস্থা সম্পর্কিত নোট:

অংশ ৫ — ঝুঁকির স্বীকৃতি

আপনি পড়েছেন এবং বুঝেছেন তা নিশ্চিত করতে প্রতিটি বিবৃতিতে টিক দিন:

আমি বুঝি যে গঠন পরিবর্তনকারী সেবাগুলো ডাইসালফাইড বন্ধন ভেঙে পুনঃগঠিত করে এবং নতুন চুল না গজানো পর্যন্ত আমার চুলের কিছু পরিবর্তন স্থায়ী থাকবে।

আমি বুঝি যে রাসায়নিক সেবার বিভিন্ন ধরন মিশ্রিত করলে (যেমন রিলাক্সারের সাথে পার্ম, বা সম্প্রতি ব্লিচ করা চুলে কেরাটিন) ভাঙনের ঝুঁকি বাড়ে এবং আমার স্টাইলিস্ট আমার নিরাপত্তার জন্য সেবা প্রত্যাখ্যান করতে পারেন।

আমি বুঝি যে কেরাটিন স্মুদনিং পণ্যগুলো প্রক্রিয়াকরণের সময় ফর্মালডিহাইড বাষ্প নিঃসরণ করতে পারে এবং আমাকে যথাসম্ভব বাষ্প/ধোঁয়া শ্বাসে নেওয়া এড়ানো উচিত।

আমি বুঝি যে চূড়ান্ত কার্ল প্যাটার্ন, তরঙ্গের তীব্রতা, বা সোজা করার মাত্রার মতো ফলাফল আমার চুলের ধরন, সচ্ছিদ্রতা এবং পূর্ববর্তী ইতিহাসের উপর ভিত্তি করে পরিবর্তিত হতে পারে।

আমি বুঝি যে আমাকে পরবর্তী যত্নের সব নির্দেশনা অনুসরণ করতে হবে, যার মধ্যে রয়েছে স্টাইলিস্টের পরামর্শকৃত সময়ের জন্য চুল না ধোয়া, না বাঁধা, না ক্লিপ করা বা না ভেজানোর বাধ্যতামূলক নিরপেক্ষকরণ পর্ব।

আমি সততার সঙ্গে সমস্ত রাসায়নিক সেবার ইতিহাস ও স্বাস্থ্য তথ্য প্রকাশ করেছি। আমি বুঝি যে তথ্য গোপন করলে এর ফলে খারাপ ফল হতে পারে, যা স্যালুনের দায় নয়।

অংশ ৬ — পরবর্তী যত্নের সময়কাল

প্রথম অনুমোদিত শ্যাম্পু করার তারিখ (স্টাইলিস্ট কর্তৃক পূরণীয়):

বাড়িতে ব্যবহারের জন্য সুপারিশকৃত পণ্য:

অংশ ৭ — স্বাক্ষর

সেবার পর প্রথম ৭ দিনের মধ্যে যদি আপনার কোনো উদ্বেগ থাকে — যেমন মাথার ত্বকে অস্বাভাবিক জ্বালা, অতিরিক্ত ভাঙন, বা ভেজা অবস্থায় চুল "আঠালো" অনুভূত হওয়া — তবে অনুগ্রহ করে অবিলম্বে স্যালুনে যোগাযোগ করুন যাতে আমরা সাহায্য করতে পারি।