ক্লায়েন্ট স্বাস্থ্য তথ্য ও অবহিত সম্মতি

আমাদের স্পায় আপনাকে স্বাগতম। যেহেতু আমাদের অনেক পরিষেবায় ত্বকের সাথে সরাসরি সংস্পর্শ, তাপ, চাপ, অপরিহার্য তেল বা রাসায়নিক পণ্য জড়িত, তাই শুরু করার আগে আমাদের আপনার বর্তমান স্বাস্থ্যের স্পষ্ট চিত্র প্রয়োজন। আপনি যা শেয়ার করবেন তা আপনার গোপনীয় ক্লায়েন্ট ফাইলে সংরক্ষিত থাকবে।

বিভাগ ১ — আপনার তথ্য

পুরো নাম (পরিচয়পত্র অনুযায়ী):

পছন্দের নাম / সর্বনাম:

জন্ম তারিখ:

মোবাইল ফোন:

ইমেইল (অ্যাপয়েন্টমেন্ট রিমাইন্ডারের জন্য):

জরুরি যোগাযোগ (নাম ও ফোন):

আমাদের সম্পর্কে কীভাবে শুনেছেন?

বিভাগ ২ — চিকিৎসাগত অবস্থা

বর্তমানে বা গত ১২ মাসে প্রযোজ্য যেকোনো কিছু টিক দিন। এগুলির জন্য পরিবর্তিত চিকিৎসা বা আপনার ডাক্তারের কাছ থেকে লিখিত অনুমোদন প্রয়োজন হতে পারে।

উচ্চ বা নিম্ন রক্তচাপ

হৃদরোগ, স্ট্রোক, বা পেসমেকার

ডায়াবেটিস (টাইপ ১ বা টাইপ ২)

রক্ত পাতলাকারী / অ্যান্টিকোয়াগুল্যান্ট (যেমন ওয়ারফারিন, দৈনিক অ্যাসপিরিন)

রক্ত জমাট বাঁধার ব্যাধি, DVT, বা ভ্যারিকোজ শিরা

গর্ভবতী বা গর্ভধারণের চেষ্টা (জানা থাকলে গর্ভাবস্থার সপ্তাহ):

বর্তমানে স্তন্যদান করছি

ক্যান্সার বা বর্তমানে কেমোথেরাপি / রেডিয়েশন চলছে

মৃগী বা খিঁচুনি ব্যাধি

অস্টিওপোরোসিস, সাম্প্রতিক ফ্র্যাকচার, বা জয়েন্ট প্রতিস্থাপন

গত ৬ মাসে অস্ত্রোপচার (দয়া করে নিচে বর্ণনা করুন)

ত্বকের অবস্থা (একজিমা, সোরিয়াসিস, রোসেসিয়া, ডার্মাটাইটিস, খোলা ক্ষত)

সংক্রামক ত্বক বা নখের সংক্রমণ (ফাঙ্গাল, হার্পিস, আঁচিল)

অটোইমিউন অবস্থা (লুপাস, MS, রিউমাটয়েড আর্থ্রাইটিস)

উদ্বেগ, PTSD, বা স্পর্শের প্রতি সংবেদনশীলতা (দয়া করে নিচে উল্লেখ করুন)

বর্তমান ওষুধ (প্রেসক্রিপশন ও সাপ্লিমেন্ট):

আমাদের থেরাপিস্টের জানার মতো আর কিছু (পূর্বের আঘাত, সাম্প্রতিক অসুস্থতা, যে জায়গাগুলি নরম লাগে):

বিভাগ ৩ — অ্যালার্জি ও সংবেদনশীলতা

বাদাম / আমন্ড তেল (অনেক ম্যাসাজ মিশ্রণে ব্যবহৃত)

নারকেল / জোজোবা / আঙুর বীজ তেল

অপরিহার্য তেল (ল্যাভেন্ডার, পেপারমিন্ট, ইউক্যালিপটাস, সাইট্রাস)

ল্যাটেক্স

সুগন্ধি বা পারফিউম

অ্যাক্রিলিক / জেল / অ্যাসিটোন (নখ পরিষেবা)

AHA / BHA / রেটিনয়েড / ফল অ্যাসিড (ফেসিয়াল)

অন্যান্য অ্যালার্জি (দয়া করে উল্লেখ করুন):

বিভাগ ৪ — অবহিত সম্মতি

দয়া করে প্রতিটি বিবৃতি পড়ুন এবং নিশ্চিত করতে বাক্সে টিক দিন যে আপনি বুঝেছেন এবং সম্মত হয়েছেন।

আমি বুঝেছি যে স্পা পরিষেবায় পোশাক খোলা, ড্রেপিং এবং সরাসরি ত্বকের সংস্পর্শ জড়িত থাকতে পারে। শুধুমাত্র যে অংশে কাজ করা হবে সেটিই উন্মুক্ত করা হবে; আমি যেকোনো সময় অতিরিক্ত ড্রেপিং চাইতে পারি।

আমি বুঝেছি যে ম্যাসাজ থেরাপি ও বডি ওয়ার্ক চিকিৎসাগত নির্ণয় বা চিকিৎসার বিকল্প নয়, এবং আমার থেরাপিস্ট লাইসেন্সপ্রাপ্ত চিকিৎসক নন।

আমি সম্মত যে কোনো চাপ, তাপমাত্রা বা পণ্য অস্বস্তি, ব্যথা বা বিরূপ প্রতিক্রিয়া ঘটালে আমি আমার থেরাপিস্টকে তাৎক্ষণিক জানাব।

আমি আমার জানা সমস্ত স্বাস্থ্যগত অবস্থা, ওষুধ এবং অ্যালার্জি প্রকাশ করেছি। আমি স্বীকার করি যে এই তথ্য গোপন রাখলে পরিষেবার নিরাপত্তা প্রভাবিত হতে পারে।

আমি বুঝি যে নখ ও ত্বক পরিষেবায় জ্বালা, অ্যালার্জি প্রতিক্রিয়া বা সামান্য কাটার ছোট ঝুঁকি থাকে, এবং অপ্রকাশিত সংবেদনশীলতার কারণে সৃষ্ট প্রতিক্রিয়ার জন্য স্পাকে দায় থেকে মুক্ত করছি।

আমি সম্মত যে স্পা আমার নখ / ত্বকের ছবি (আগে ও পরে) শুধুমাত্র আমার ক্লায়েন্ট রেকর্ডের জন্য রাখতে পারে — পাবলিক ব্যবহারের জন্য নয় — যদি না আমি আলাদাভাবে সম্মতি দিই।

আমি স্পার ২৪-ঘণ্টা বাতিলকরণ নীতি পড়েছি, বুঝেছি ও সম্মত হয়েছি।

আপনার সুস্থতার জন্য আমাদের উপর আস্থা রাখার জন্য ধন্যবাদ। শীঘ্রই দেখা হবে।