ছাড়পত্র মূল্যায়ন ও অবস্থানের পর্যালোচনা

আপনার অবস্থান শেষের দিকে আসার সময়, এই পর্যালোচনায় লিপিবদ্ধ হয় আপনি ও আপনার শিশু কেমন আছেন, আপনি কী শিখেছেন এবং এই অবস্থান আপনার প্রয়োজন কতটা পূরণ করেছে। এই তথ্যের সবচেয়ে ভালো উৎস আপনি নিজেই, তাই দয়া করে নিজের ভাষায় উত্তর দিন — আপনার সেবা দল আপনি চলে যাওয়ার আগে এটি পড়বে এবং আপনার ফলো-আপ পরিকল্পনায় ব্যবহার করবে।

বিভাগ ১ — অবস্থানের বিবরণ

মায়ের নাম:

শিশুর নাম:

কক্ষ নম্বর:

চেক-আউটের তারিখ:

বিভাগ ২ — আপনার আরোগ্য

আপনার শারীরিক আরোগ্য কেমন চলছে?

ভালোভাবে সুস্থ হচ্ছি — কোনো উদ্বেগ নেই

সুস্থ হচ্ছি, কিছু অস্বস্তি রয়ে গেছে

এখনও অসুবিধা হচ্ছে — ফলো-আপ চাই

মানসিকভাবে আপনি কেমন বোধ করছেন?

সাধারণভাবে ইতিবাচক ও সমর্থিত বোধ করছি

ওঠানামা করছে — কিছু কঠিন দিন

সংগ্রাম করছি — বাড়তি সহায়তা পেলে ভালো হয়

আপনার আরোগ্য সম্পর্কে দলকে জানাতে চান এমন যেকোনো কিছু:

বিভাগ ৩ — স্তন্যপান ও শিশু

এই মুহূর্তে স্তন্যপান কেমন চলছে?

আত্মবিশ্বাসী ও স্বচ্ছন্দ

ভালো চলছে, এখনও আত্মবিশ্বাস গড়ে তুলছি

কঠিন লাগছে — স্তন্যপানে আরও সহায়তা চাই

ছাড়পত্রের আগে আপনার শিশু সম্পর্কে পর্যালোচনা করাতে চান এমন যেকোনো উদ্বেগ:

বিভাগ ৪ — প্রাপ্ত নির্দেশনা

অনুগ্রহ করে যে বিষয়গুলোতে অবস্থানের পর আপনি আত্মবিশ্বাসী বোধ করছেন তা নিশ্চিত করুন (প্রযোজ্য সবগুলো চিহ্নিত করুন):

স্তন্যপান ও ল্যাচিং

গোসল ও নাভির যত্ন

নিরাপদ ঘুমের অভ্যাস

মা ও শিশুর সতর্কতামূলক লক্ষণ চেনা

বাড়িতে নিজের যত্ন ও বিশ্রাম

যাওয়ার আগে এমন কোনো বিষয় আছে কি যা আপনি আবার বুঝিয়ে নিতে চান?

বিভাগ ৫ — আপনার সন্তুষ্টি

অনুগ্রহ করে প্রতিটি ক্ষেত্র ১ (খারাপ) থেকে ৫ (চমৎকার) পর্যন্ত রেট করুন:

আপনার অবস্থানে সবচেয়ে বেশি কী ভালো লেগেছে?

পরবর্তী পরিবারের জন্য আমরা কী উন্নত করতে পারি?

বিভাগ ৬ — ফলো-আপ ও বাড়ির পরিকল্পনা

ছাড়পত্রের পর আপনি কোন ফলো-আপ সহায়তা চান? (প্রযোজ্য সবগুলো চিহ্নিত করুন)

সেবা দল থেকে একটি ফলো-আপ ফোন কল

চলমান স্তন্যপান সহায়তা

আবেগগত / মানসিক স্বাস্থ্য সহায়তার জন্য রেফারেল

নবজাতকের চেক-আপ শিডিউল করার তথ্য

ফলো-আপের জন্য সবচেয়ে উপযুক্ত ফোন নম্বর:

পছন্দসই ফলো-আপ তারিখ:

বাড়ি যাওয়ার আগে দল যা ব্যবস্থা করুক বা জানুক বলে আপনি চান এমন আর কিছু:

বিভাগ ৭ — নিশ্চিতকরণ ও স্বাক্ষর

এই পর্যালোচনার তথ্য আমার নিজের অভিজ্ঞতা প্রতিফলিত করে এবং আমার জানামতে সঠিক।

বাড়িতে যত্নের জন্য প্রয়োজনীয় ছাড়পত্র নির্দেশনা ও নির্দেশাবলি আমি পেয়েছি।

উপরে নির্বাচিত ফলো-আপ সহায়তার জন্য আমার সঙ্গে যোগাযোগ করায় আমি সম্মতি দিচ্ছি।

ক্লায়েন্ট — স্পষ্ট অক্ষরে নাম:

তারিখ:

ঐচ্ছিক — দলের সঙ্গে ভাগ করতে চান এমন যেকোনো নথি আপলোড করুন (যেমন ছাড়পত্রের ছবি বা নোট):

আপনাদের পারিবারিক জীবনের শুরুতে আমাদের ওপর আস্থা রাখার জন্য ধন্যবাদ। আপনার অনুরোধ অনুযায়ী আমরা ফলো-আপ করব — এবং যখনই আমাদের প্রয়োজন হবে, আমাদের দরজা সর্বদা খোলা।