প্রথাগত চীনা চিকিৎসা ক্লিনিক
প্রথাগত চীনা চিকিৎসা ক্লিনিকের জন্য সাংবিধানিক মূল্যায়ন, প্যাটার্ন নির্ণয় ও চিকিৎসা পরিকল্পনা, সেশন রেকর্ড, ভেষজ প্রেসক্রিপশন ও কোর্স সমাপ্তি
Pocper দিয়ে শুরু করুনপ্রথাগত চীনা চিকিৎসা ক্লিনিকের জন্য সাংবিধানিক মূল্যায়ন, প্যাটার্ন নির্ণয় ও চিকিৎসা পরিকল্পনা, সেশন রেকর্ড, ভেষজ প্রেসক্রিপশন ও কোর্স সমাপ্তি
Pocper দিয়ে শুরু করুনএই গ্রহণ ফর্ম আপনার সম্পূর্ণ চিকিৎসা, জীবনযাত্রা ও সাংবিধানিক পটভূমি সংগ্রহ করে যাতে চিকিৎসক একটি সঠিক প্যাটার্ন পার্থক্যকরণ সম্পাদন করতে পারেন এবং একটি ব্যক্তিগতকৃত TCM পরিকল্পনা ডিজাইন করতে পারেন। অনুগ্রহ করে যতটা সম্ভব সম্পূর্ণভাবে উত্তর দিন — প্রতিটি বিশদ সাহায্য করে।
পূর্ণ নাম:
জন্ম তারিখ:
লিঙ্গ:
মহিলা
পুরুষ
নন-বাইনারি / অন্যান্য
বলতে চাই না
পেশা:
উচ্চতা (সেমি):
ওজন (কেজি):
ফোন:
ইমেইল:
জরুরি যোগাযোগ (নাম ও ফোন):
পরিদর্শনের প্রধান কারণ — আপনার নিজের ভাষায় বর্ণনা করুন:
সময়কাল (যেমন ৩ সপ্তাহ, ২ বছর):
এই মুহূর্তে তীব্রতা (০ = কোনোটি নয়, ১০ = সর্বাধিক):
উপসর্গগুলি কখন শুরু হয়েছিল এবং কীভাবে বিকশিত হয়েছে?
বৃদ্ধিকারী কারণ (যা আরও খারাপ করে):
উপশমকারী কারণ (যা ভালো করে):
পূর্ববর্তী চেষ্টা করা চিকিৎসা (পশ্চিমা, TCM, সাপ্লিমেন্ট, স্ব-যত্ন):
দীর্ঘস্থায়ী অবস্থা (প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন):
উচ্চ রক্তচাপ
ডায়াবেটিস
হৃদরোগ
হাঁপানি / শ্বাসজনিত রোগ
অটোইমিউন রোগ
ক্যান্সারের ইতিহাস
অতীত অস্ত্রোপচার
উপরের যেকোনো বিষয়ে বিবরণ:
বর্তমান ওষুধ (নাম, ডোজ, পুনরাবৃত্তি):
পরিচিত অ্যালার্জি:
আমি আগে TCM চিকিৎসা পেয়েছি
যদি হ্যাঁ, কী চিকিৎসা করা হয়েছিল এবং কী কাজ করেছে / কী কাজ করেনি:
পূর্ববর্তী চিকিৎসক / ক্লিনিক (যদি থাকে):
ভেষজ সংবেদনশীলতা বা অতীতে বিরূপ প্রতিক্রিয়া:
ইয়িন / ইয়াং প্রবণতা:
বেশি ইয়িন (ঠান্ডা, শান্ত, প্রত্যাহার)
সুষম
বেশি ইয়াং (গরম, সক্রিয়, অস্থির)
ঠান্ডা / গরম:
প্রায়শই ঠান্ডা অনুভব করি (ঠান্ডা অঙ্গপ্রত্যঙ্গ, উষ্ণতা পছন্দ)
প্রায়শই গরম অনুভব করি (উষ্ণ শরীর, শীতল পছন্দ)
মিশ্র / পরিবর্তনশীল ঠান্ডা ও গরম
ঘাটতি / অতিরিক্ত:
ঘাটতি লক্ষণ — ক্লান্তি, ফ্যাকাশে, নিম্ন স্বর, দুর্বল নাড়ি
অতিরিক্ত লক্ষণ — তীব্র ব্যথা, পূর্ণতা, জোরালো স্বর, বলিষ্ঠ নাড়ি
অভ্যন্তরীণ / বাহ্যিক প্যাটার্ন:
বাহ্যিক — সাম্প্রতিক, পৃষ্ঠ লক্ষণ, আবহাওয়া/ঠান্ডা সম্পর্কিত
অভ্যন্তরীণ — দীর্ঘস্থায়ী, অঙ্গ-সম্পর্কিত, গভীর লক্ষণ
উপরের বিষয়ে সংক্ষিপ্ত নোট:
প্রধান উপাদান (যেটি সবচেয়ে উপযুক্ত সেটি নির্বাচন করুন):
কাঠ — যকৃত / পিত্তথলি
আগুন — হৃদয় / ক্ষুদ্রান্ত্র
মাটি — প্লীহা / পাকস্থলী
ধাতু — ফুসফুস / বৃহদন্ত্র
জল — কিডনি / মূত্রথলি
সাধারণ আবেগগত প্যাটার্ন (প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন):
খিটখিটে / রাগ (কাঠ)
উদ্বেগ / অস্থিরতা (আগুন)
অতিরিক্ত চিন্তা / উদ্বেগ (মাটি)
শোক / দুঃখ (ধাতু)
ভয় / চমকে যাওয়া (জল)
সাংবিধানিক নোট:
ঘুম শুরু:
সহজে ঘুমিয়ে পড়েন
ঘুমিয়ে পড়তে অসুবিধা
৩০+ মিনিট জেগে শুয়ে থাকেন
রাতে জেগে ওঠা:
কোনোটি না — পুরো ঘুম
একবার জাগে
২–৩ বার জাগে
প্রায়শই জাগে এবং ঘুমে ফিরতে পারে না
স্বপ্ন:
প্রাণবন্ত
বিরক্তিকর / দুঃস্বপ্ন
ন্যূনতম / কদাচিৎ মনে রাখে
দিনব্যাপী শক্তি:
সকাল কম — ধীরে শুরু
বিকেলে নিম্নগতি
সন্ধ্যায় ক্লান্তি
সারাদিন স্থির
সামগ্রিক ক্লান্তির স্তর (০ = কোনোটি নয়, ১০ = তীব্র):
ক্ষুধা:
প্রবল
স্বাভাবিক
খারাপ
পরিবর্তনশীল
প্রিয় স্বাদ (প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন):
মিষ্টি
লবণাক্ত
টক
তেতো
ঝাঁঝালো / মশলাদার
হজম:
খাবারের পরে পেট ফোলা
অম্লতা / বুক জ্বালা
খাওয়ার পরে ভারীত্ব / অলসতা
মলত্যাগের ধরন:
নিয়মিত দৈনিক
ঢিলা / নরম
শক্ত / শুষ্ক / কোষ্ঠকাঠিন্য
ঢিলা ও শক্ত পরিবর্তনশীল
পিপাসা:
কম পিপাসা
স্বাভাবিক
প্রবল পিপাসা — অনেক পান করেন
ঠান্ডা / উষ্ণ খাবারের পছন্দ:
ঠান্ডা খাবার ও পানীয় পছন্দ
উষ্ণ / গরম খাবার ও পানীয় পছন্দ
দিনের পুনরাবৃত্তি:
৪ বারের কম
৪–৬ বার
৭–১০ বার
১০ বারের বেশি
রাতে প্রস্রাবের জন্য জাগেন (নকটুরিয়া)
প্রতি রাতে নকটুরিয়া পর্বের সংখ্যা:
রং:
স্বচ্ছ / ফ্যাকাশে
হলুদ
গাঢ় / ঘনীভূত
অনুভূতি:
জ্বালাপোড়া
জরুরিতা
দুর্বল / টপটপ ধারা
চক্রের দৈর্ঘ্য (দিন):
প্রবাহ:
হালকা
মাঝারি
ভারী
জমাট বাঁধা উপস্থিত
মাসিকের ব্যথা (০ = কোনোটি নয়, ১০ = তীব্র):
PMS লক্ষণ (মেজাজ, স্তন কোমলতা, লোভ, ইত্যাদি):
গর্ভাবস্থার সংখ্যা:
জীবিত জন্মের সংখ্যা:
পেশাগত চাপ (০ = কোনোটি নয়, ১০ = চরম):
ব্যায়ামের পুনরাবৃত্তি:
কোনোটি না / অলস
সপ্তাহে ১–২ বার
সপ্তাহে ৩–৪ বার
প্রতিদিন
ধূমপান
অ্যালকোহল — মাঝে মাঝে
অ্যালকোহল — নিয়মিত
বিনোদনমূলক মাদক
পরিবেশগত সংস্পর্শ (রাসায়নিক, ধুলো, ঠান্ডা, স্যাঁতসেঁতে, ইত্যাদি):
সাম্প্রতিক আবেগিক প্যাটার্ন — মেজাজ, ট্রিগার, পুনরাবৃত্তি:
চাপের স্তর (০ = কোনোটি নয়, ১০ = অত্যধিক):
এই TCM যত্ন কোর্স থেকে আপনি কী ফলাফল চান?
আমি যে তথ্য প্রদান করেছি তা আমার জ্ঞানের সর্বোচ্চ পর্যায়ে সঠিক
আমি জীবনযাত্রা ও খাদ্য সংক্রান্ত পরামর্শ অনুসরণ করতে ইচ্ছুক
আমি বুঝি যে TCM পশ্চিমা চিকিৎসার পরিপূরক — প্রতিস্থাপন নয়
ধন্যবাদ। আপনার চিকিৎসক পরামর্শের আগে এই উত্তরগুলি পর্যালোচনা করবেন এবং আপনার ব্যক্তিগতকৃত যত্ন পরিকল্পনা ডিজাইন করতে নাড়ি ও জিহ্বা নির্ণয়ের সাথে এগুলিকে একীভূত করবেন।
The TCM প্রাথমিক গ্রহণ ও সাংবিধানিক মূল্যায়ন template is a ready-to-use form from Pocper's প্রথাগত চীনা চিকিৎসা ক্লিনিক pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.