TCM প্রাথমিক গ্রহণ ও সাংবিধানিক মূল্যায়ন

এই গ্রহণ ফর্ম আপনার সম্পূর্ণ চিকিৎসা, জীবনযাত্রা ও সাংবিধানিক পটভূমি সংগ্রহ করে যাতে চিকিৎসক একটি সঠিক প্যাটার্ন পার্থক্যকরণ সম্পাদন করতে পারেন এবং একটি ব্যক্তিগতকৃত TCM পরিকল্পনা ডিজাইন করতে পারেন। অনুগ্রহ করে যতটা সম্ভব সম্পূর্ণভাবে উত্তর দিন — প্রতিটি বিশদ সাহায্য করে।

রোগীর তথ্য

পূর্ণ নাম:

জন্ম তারিখ:

লিঙ্গ:

মহিলা

পুরুষ

নন-বাইনারি / অন্যান্য

বলতে চাই না

পেশা:

উচ্চতা (সেমি):

ওজন (কেজি):

ফোন:

ইমেইল:

জরুরি যোগাযোগ (নাম ও ফোন):

মূল অভিযোগ

পরিদর্শনের প্রধান কারণ — আপনার নিজের ভাষায় বর্ণনা করুন:

সময়কাল (যেমন ৩ সপ্তাহ, ২ বছর):

এই মুহূর্তে তীব্রতা (০ = কোনোটি নয়, ১০ = সর্বাধিক):

বর্তমান অসুস্থতার ইতিহাস

উপসর্গগুলি কখন শুরু হয়েছিল এবং কীভাবে বিকশিত হয়েছে?

বৃদ্ধিকারী কারণ (যা আরও খারাপ করে):

উপশমকারী কারণ (যা ভালো করে):

পূর্ববর্তী চেষ্টা করা চিকিৎসা (পশ্চিমা, TCM, সাপ্লিমেন্ট, স্ব-যত্ন):

অতীত চিকিৎসা ইতিহাস — পশ্চিমা

দীর্ঘস্থায়ী অবস্থা (প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন):

উচ্চ রক্তচাপ

ডায়াবেটিস

হৃদরোগ

হাঁপানি / শ্বাসজনিত রোগ

অটোইমিউন রোগ

ক্যান্সারের ইতিহাস

অতীত অস্ত্রোপচার

উপরের যেকোনো বিষয়ে বিবরণ:

বর্তমান ওষুধ (নাম, ডোজ, পুনরাবৃত্তি):

পরিচিত অ্যালার্জি:

অতীত চিকিৎসা ইতিহাস — TCM

আমি আগে TCM চিকিৎসা পেয়েছি

যদি হ্যাঁ, কী চিকিৎসা করা হয়েছিল এবং কী কাজ করেছে / কী কাজ করেনি:

পূর্ববর্তী চিকিৎসক / ক্লিনিক (যদি থাকে):

ভেষজ সংবেদনশীলতা বা অতীতে বিরূপ প্রতিক্রিয়া:

আট নীতি মূল্যায়ন

ইয়িন / ইয়াং প্রবণতা:

বেশি ইয়িন (ঠান্ডা, শান্ত, প্রত্যাহার)

সুষম

বেশি ইয়াং (গরম, সক্রিয়, অস্থির)

ঠান্ডা / গরম:

প্রায়শই ঠান্ডা অনুভব করি (ঠান্ডা অঙ্গপ্রত্যঙ্গ, উষ্ণতা পছন্দ)

প্রায়শই গরম অনুভব করি (উষ্ণ শরীর, শীতল পছন্দ)

মিশ্র / পরিবর্তনশীল ঠান্ডা ও গরম

ঘাটতি / অতিরিক্ত:

ঘাটতি লক্ষণ — ক্লান্তি, ফ্যাকাশে, নিম্ন স্বর, দুর্বল নাড়ি

অতিরিক্ত লক্ষণ — তীব্র ব্যথা, পূর্ণতা, জোরালো স্বর, বলিষ্ঠ নাড়ি

অভ্যন্তরীণ / বাহ্যিক প্যাটার্ন:

বাহ্যিক — সাম্প্রতিক, পৃষ্ঠ লক্ষণ, আবহাওয়া/ঠান্ডা সম্পর্কিত

অভ্যন্তরীণ — দীর্ঘস্থায়ী, অঙ্গ-সম্পর্কিত, গভীর লক্ষণ

উপরের বিষয়ে সংক্ষিপ্ত নোট:

পাঁচ উপাদানের প্রবণতা

প্রধান উপাদান (যেটি সবচেয়ে উপযুক্ত সেটি নির্বাচন করুন):

কাঠ — যকৃত / পিত্তথলি

আগুন — হৃদয় / ক্ষুদ্রান্ত্র

মাটি — প্লীহা / পাকস্থলী

ধাতু — ফুসফুস / বৃহদন্ত্র

জল — কিডনি / মূত্রথলি

সাধারণ আবেগগত প্যাটার্ন (প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন):

খিটখিটে / রাগ (কাঠ)

উদ্বেগ / অস্থিরতা (আগুন)

অতিরিক্ত চিন্তা / উদ্বেগ (মাটি)

শোক / দুঃখ (ধাতু)

ভয় / চমকে যাওয়া (জল)

সাংবিধানিক নোট:

ঘুম ও শক্তি

ঘুম শুরু:

সহজে ঘুমিয়ে পড়েন

ঘুমিয়ে পড়তে অসুবিধা

৩০+ মিনিট জেগে শুয়ে থাকেন

রাতে জেগে ওঠা:

কোনোটি না — পুরো ঘুম

একবার জাগে

২–৩ বার জাগে

প্রায়শই জাগে এবং ঘুমে ফিরতে পারে না

স্বপ্ন:

প্রাণবন্ত

বিরক্তিকর / দুঃস্বপ্ন

ন্যূনতম / কদাচিৎ মনে রাখে

দিনব্যাপী শক্তি:

সকাল কম — ধীরে শুরু

বিকেলে নিম্নগতি

সন্ধ্যায় ক্লান্তি

সারাদিন স্থির

সামগ্রিক ক্লান্তির স্তর (০ = কোনোটি নয়, ১০ = তীব্র):

খাদ্য ও হজম

ক্ষুধা:

প্রবল

স্বাভাবিক

খারাপ

পরিবর্তনশীল

প্রিয় স্বাদ (প্রযোজ্য সব নির্বাচন করুন):

মিষ্টি

লবণাক্ত

টক

তেতো

ঝাঁঝালো / মশলাদার

হজম:

খাবারের পরে পেট ফোলা

অম্লতা / বুক জ্বালা

খাওয়ার পরে ভারীত্ব / অলসতা

মলত্যাগের ধরন:

নিয়মিত দৈনিক

ঢিলা / নরম

শক্ত / শুষ্ক / কোষ্ঠকাঠিন্য

ঢিলা ও শক্ত পরিবর্তনশীল

পিপাসা:

কম পিপাসা

স্বাভাবিক

প্রবল পিপাসা — অনেক পান করেন

ঠান্ডা / উষ্ণ খাবারের পছন্দ:

ঠান্ডা খাবার ও পানীয় পছন্দ

উষ্ণ / গরম খাবার ও পানীয় পছন্দ

প্রস্রাব

দিনের পুনরাবৃত্তি:

৪ বারের কম

৪–৬ বার

৭–১০ বার

১০ বারের বেশি

রাতে প্রস্রাবের জন্য জাগেন (নকটুরিয়া)

প্রতি রাতে নকটুরিয়া পর্বের সংখ্যা:

রং:

স্বচ্ছ / ফ্যাকাশে

হলুদ

গাঢ় / ঘনীভূত

অনুভূতি:

জ্বালাপোড়া

জরুরিতা

দুর্বল / টপটপ ধারা

মাসিক / স্ত্রীরোগ ইতিহাস (যদি প্রযোজ্য)

চক্রের দৈর্ঘ্য (দিন):

প্রবাহ:

হালকা

মাঝারি

ভারী

জমাট বাঁধা উপস্থিত

মাসিকের ব্যথা (০ = কোনোটি নয়, ১০ = তীব্র):

PMS লক্ষণ (মেজাজ, স্তন কোমলতা, লোভ, ইত্যাদি):

গর্ভাবস্থার সংখ্যা:

জীবিত জন্মের সংখ্যা:

জীবনযাত্রা

পেশাগত চাপ (০ = কোনোটি নয়, ১০ = চরম):

ব্যায়ামের পুনরাবৃত্তি:

কোনোটি না / অলস

সপ্তাহে ১–২ বার

সপ্তাহে ৩–৪ বার

প্রতিদিন

ধূমপান

অ্যালকোহল — মাঝে মাঝে

অ্যালকোহল — নিয়মিত

বিনোদনমূলক মাদক

পরিবেশগত সংস্পর্শ (রাসায়নিক, ধুলো, ঠান্ডা, স্যাঁতসেঁতে, ইত্যাদি):

আবেগিক অবস্থা

সাম্প্রতিক আবেগিক প্যাটার্ন — মেজাজ, ট্রিগার, পুনরাবৃত্তি:

চাপের স্তর (০ = কোনোটি নয়, ১০ = অত্যধিক):

TCM যত্নের জন্য লক্ষ্য

এই TCM যত্ন কোর্স থেকে আপনি কী ফলাফল চান?

স্বীকৃতি

আমি যে তথ্য প্রদান করেছি তা আমার জ্ঞানের সর্বোচ্চ পর্যায়ে সঠিক

আমি জীবনযাত্রা ও খাদ্য সংক্রান্ত পরামর্শ অনুসরণ করতে ইচ্ছুক

আমি বুঝি যে TCM পশ্চিমা চিকিৎসার পরিপূরক — প্রতিস্থাপন নয়

ধন্যবাদ। আপনার চিকিৎসক পরামর্শের আগে এই উত্তরগুলি পর্যালোচনা করবেন এবং আপনার ব্যক্তিগতকৃত যত্ন পরিকল্পনা ডিজাইন করতে নাড়ি ও জিহ্বা নির্ণয়ের সাথে এগুলিকে একীভূত করবেন।