ডেন্টাল ক্লিনিক প্রো টুলকিট
প্রতিষ্ঠিত ডেন্টাল ক্লিনিকের জন্য একটি সম্পূর্ণ টুলকিট, যাতে রয়েছে বার্ষিক যত্ন সদস্যপদ চুক্তি ও বিস্তারিত অর্থোডন্টিক অগ্রগতি পর্যালোচনা
Pocper দিয়ে শুরু করুনপ্রতিষ্ঠিত ডেন্টাল ক্লিনিকের জন্য একটি সম্পূর্ণ টুলকিট, যাতে রয়েছে বার্ষিক যত্ন সদস্যপদ চুক্তি ও বিস্তারিত অর্থোডন্টিক অগ্রগতি পর্যালোচনা
Pocper দিয়ে শুরু করুনস্বাগতম! দয়া করে আপনার অ্যাপয়েন্টমেন্টের আগে এই ফর্মটি পূরণ করতে কয়েক মিনিট সময় দিন। আপনার তথ্য আমাদের সবচেয়ে নিরাপদ, ব্যক্তিগতকৃত সেবা প্রদান করতে সাহায্য করে। আপনি যা শেয়ার করবেন তা সম্পূর্ণ গোপনীয়।
আপনার পূর্ণ নাম কী?
জন্ম তারিখ:
ফোন নম্বর:
ইমেইল ঠিকানা:
জরুরি যোগাযোগের নাম:
জরুরি যোগাযোগের ফোন:
দয়া করে আপনার প্রযোজ্য অবস্থাগুলো চিহ্নিত করুন:
হৃদরোগ
ডায়াবেটিস
উচ্চ রক্তচাপ
অ্যাজমা
রক্তপাতজনিত সমস্যা
HIV / হেপাটাইটিস
মৃগী রোগ
গর্ভাবস্থা
উপরের কোনোটিই নয়
বর্তমান ওষুধ (সাপ্লিমেন্ট সহ সব তালিকা করুন):
আপনার কোনো পরিচিত এলার্জি আছে কি? প্রযোজ্য সব চিহ্নিত করুন:
পেনিসিলিন
ল্যাটেক্স
এনেসথেসিয়া
এসপিরিন
আয়োডিন
কোনো পরিচিত এলার্জি নেই
দয়া করে আপনার এলার্জি এবং আপনি যে প্রতিক্রিয়া অনুভব করেছেন তা বর্ণনা করুন:
আপনি শেষ কবে দাঁতের ডাক্তারের কাছে গিয়েছিলেন?
আজ আপনার পরিদর্শনের প্রধান কারণ কী?
নার্ভাস অনুভব করা সম্পূর্ণ স্বাভাবিক। আমাদের জানালে আমরা আপনার আরও ভালো যত্ন নিতে পারি। দাঁতের ডাক্তারের কাছে যাওয়া নিয়ে আপনার উদ্বেগের মাত্রা কেমন?
কোনো উদ্বেগ নেই
হালকা
মাঝারি
তীব্র
বীমা প্রদানকারী:
দয়া করে আপনার বীমা কার্ডের একটি ছবি আপলোড করুন:
আপনার নিবন্ধন সম্পন্ন করার জন্য ধন্যবাদ। আমরা আপনাকে স্বাগত জানাতে এবং আপনার পুরো পরিদর্শন জুড়ে আরামদায়ক অভিজ্ঞতা নিশ্চিত করতে উন্মুখ।
The রোগী নিবন্ধন ও চিকিৎসা ইতিহাস template is a ready-to-use form from Pocper's ডেন্টাল ক্লিনিক প্রো টুলকিট pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.