ডেন্টাল ক্লিনিক প্রো টুলকিট
প্রতিষ্ঠিত ডেন্টাল ক্লিনিকের জন্য একটি সম্পূর্ণ টুলকিট, যাতে রয়েছে বার্ষিক যত্ন সদস্যপদ চুক্তি ও বিস্তারিত অর্থোডন্টিক অগ্রগতি পর্যালোচনা
Pocper দিয়ে শুরু করুনপ্রতিষ্ঠিত ডেন্টাল ক্লিনিকের জন্য একটি সম্পূর্ণ টুলকিট, যাতে রয়েছে বার্ষিক যত্ন সদস্যপদ চুক্তি ও বিস্তারিত অর্থোডন্টিক অগ্রগতি পর্যালোচনা
Pocper দিয়ে শুরু করুনএই চুক্তি দন্ত চিকিৎসালয় (“চিকিৎসালয়”) এবং রোগীর (“সদস্য”) মধ্যে একটি বার্ষিক দন্ত পরিচর্যা সদস্যপদের শর্তাবলি নির্ধারণ করে। এটি দন্ত বিমা নয়। উভয় পক্ষ নিচে স্বাক্ষর করলে তবেই এটি কার্যকর হয়। চিকিৎসালয় প্রথমে পরিকল্পনা ও ফি-এর বিবরণ পূরণ করে স্বাক্ষর করে, তারপর পর্যালোচনা ও পাল্টা-স্বাক্ষরের জন্য এই নথিটি সদস্যের সঙ্গে শেয়ার করে — হয় অ্যাপের মধ্যে, নয়তো মুদ্রণ করে, স্বাক্ষর করে এবং স্ক্যান করা কপি আপলোড করে।
চিকিৎসালয় (নাম / ক্লিনিকের নাম):
সদস্য (সম্পূর্ণ আইনি নাম):
সদস্যের ইমেইল:
সদস্যপদ শুরুর তারিখ:
প্রাথমিক মেয়াদ:
মেয়াদের প্রতিটি বছর চিকিৎসালয় সদস্যকে নিচে তালিকাভুক্ত প্রতিরোধমূলক পরিচর্যা প্রদান করবে:
সেবা | বছরে অন্তর্ভুক্ত | মন্তব্য |
|---|---|---|
উপরে তালিকাভুক্ত নয় এমন যেকোনো চিকিৎসা — পুনরুদ্ধারমূলক, জরুরি বা বিশেষজ্ঞ পরিচর্যা সহ — এই সদস্যপদের বাইরে এবং ধারা ৪ অনুযায়ী পৃথকভাবে মূল্য নির্ধারিত ও বিল করা হয়।
আমি পড়েছি এবং বুঝেছি আমার সদস্যপদে কোন সেবাগুলো অন্তর্ভুক্ত।
আইটেম | পরিমাণ | বিলিং চক্র |
|---|---|---|
সদস্যপদ ফি | ||
অতিরিক্ত চিকিৎসায় সদস্য ছাড় | ||
বিলম্ব পরিশোধ ফি |
সদস্যপদ ফি প্রতিটি বিলিং চক্রের শুরুতে প্রদেয় এবং সেই চক্রের প্রতিরোধমূলক পরিচর্যা শুরু হয়ে গেলে তা ফেরতযোগ্য নয়। অন্তর্ভুক্ত ভিজিটের কোনো নগদ মূল্য নেই এবং অন্য কোনো চিকিৎসার সঙ্গে বিনিময় করা যায় না।
আমি এই ধারার ফি ও পরিশোধ শর্তাবলি পড়েছি এবং সম্মত হয়েছি।
অন্তর্ভুক্ত প্রতিরোধমূলক পরিচর্যার বাইরের চিকিৎসা সদস্যকে ধারা ৩-এ উল্লিখিত ছাড়ে প্রদান করা হয়। এ ধরনের যেকোনো চিকিৎসা একটি পৃথক লিখিত প্রাক্কলনে উপস্থাপন করা হবে এবং কাজ শুরুর আগে সদস্য কর্তৃক অনুমোদিত হতে হবে। এই সদস্যপদ সদস্যকে অতিরিক্ত চিকিৎসা গ্রহণে বাধ্য করে না।
অতিরিক্ত চিকিৎসা কীভাবে প্রাক্কলন, ছাড় ও বিল করা হয় তা আমি বুঝি।
সদস্য একটি অ্যাপয়েন্টমেন্ট পরিবর্তন বা বাতিল করতে কমপক্ষে ২৪ ঘণ্টা আগে জানাতে সম্মত। পর্যাপ্ত নোটিশ ছাড়া মিস হওয়া অন্তর্ভুক্ত ভিজিট ব্যবহৃত হিসেবে গণ্য হতে পারে এবং পরবর্তীতে বহন করা হয় না। বারবার অ্যাপয়েন্টমেন্ট মিস হলে, চিকিৎসালয়ের বিবেচনায়, একটি ফি বা এই সদস্যপদ নবায়ন না করার কারণ হতে পারে।
আমি নোটিশের সময়সীমা ও মিস হওয়া অ্যাপয়েন্টমেন্টের পরিণতি বুঝি।
চিকিৎসালয় সদস্যের দন্ত ও ব্যক্তিগত রেকর্ড গোপন রাখবে এবং কেবল পরিচর্যা প্রদান, এই সদস্যপদ পরিচালনা ও আইনি বাধ্যবাধকতা পূরণের জন্য সেগুলো ব্যবহার করবে। প্রযোজ্য তথ্য-সুরক্ষা ও স্বাস্থ্য-রেকর্ড আইন অনুযায়ী রেকর্ড সংরক্ষণ ও শেয়ার করা হয়। সদস্য যেকোনো সময় তার রেকর্ডে প্রবেশাধিকার চাইতে পারেন।
আমি এই ধারায় বর্ণিত অনুযায়ী আমার রেকর্ড সংগ্রহ ও ব্যবহারে সম্মতি দিচ্ছি।
প্রাথমিক মেয়াদের পর, কোনো পক্ষ বর্তমান মেয়াদ শেষ হওয়ার কমপক্ষে ৩০ দিন আগে নবায়ন না করার লিখিত নোটিশ না দিলে, এই সদস্যপদ একই দৈর্ঘ্যের ধারাবাহিক মেয়াদের জন্য স্বয়ংক্রিয়ভাবে নবায়িত হয়। লিখিত নোটিশের ১৪ দিন পরও অনিরসিত থাকা কোনো গুরুতর লঙ্ঘনের জন্য যেকোনো পক্ষ এই সদস্যপদ সমাপ্ত করতে পারে। সমাপ্তির সময় সদস্য ইতিমধ্যে প্রদত্ত যেকোনো অতিরিক্ত চিকিৎসার জন্য অর্থ পরিশোধ করেন; বর্তমান চক্রের জন্য ইতিমধ্যে পরিশোধিত সদস্যপদ ফি ফেরত দেওয়া হয় না।
আমি এই ধারার সমাপ্তি ও নবায়ন শর্তাবলি পড়েছি এবং সম্মত হয়েছি।
আমি এই চুক্তির প্রতিটি ধারা পড়েছি এবং বুঝেছি।
আমি বুঝি যে এই সদস্যপদ দন্ত বিমা নয়।
আমার প্রশ্ন করার এবং স্বাধীন পরামর্শ নেওয়ার সুযোগ হয়েছে।
আমি সম্মত যে ইলেকট্রনিক স্বাক্ষরের হাতে-লেখা স্বাক্ষরের সমান আইনি কার্যকারিতা রয়েছে।
উপরে উল্লিখিত পক্ষের পক্ষে এই চুক্তি সম্পাদনের জন্য আমি অনুমোদিত।
চিকিৎসালয় — মুদ্রিত নাম:
তারিখ:
সদস্য — মুদ্রিত নাম:
তারিখ:
ঐচ্ছিক — এই চুক্তির পাল্টা-স্বাক্ষরিত স্ক্যান আপলোড করুন:
এই টেমপ্লেটটি কেবল রেফারেন্সের জন্য প্রদান করা হয়েছে এবং এটি আইনি বা দন্ত পরামর্শ গঠন করে না। এই নথির উপর নির্ভর করার আগে একজন যোগ্য পরামর্শদাতার সঙ্গে আলোচনা করুন।
The বার্ষিক ডেন্টাল কেয়ার সদস্যপদ চুক্তি template is a ready-to-use form from Pocper's ডেন্টাল ক্লিনিক প্রো টুলকিট pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.