Phiếu Tiếp nhận Sức khỏe & Chấp thuận Dịch vụ

Chào mừng quý khách đến với spa. Vì nhiều dịch vụ của chúng tôi có liên quan đến tiếp xúc trực tiếp với da, nhiệt, áp lực, tinh dầu hoặc các sản phẩm hóa học, chúng tôi cần nắm rõ tình trạng sức khỏe hiện tại của quý khách trước khi bắt đầu. Mọi thông tin quý khách chia sẻ đều được lưu trong hồ sơ khách hàng bảo mật.

Phần 1 — Thông tin Cá nhân

Họ và tên đầy đủ (theo giấy tờ tùy thân):

Tên thường gọi / đại từ xưng hô:

Ngày sinh:

Số điện thoại di động:

Email (để nhận nhắc lịch hẹn):

Liên hệ khẩn cấp (họ tên & số điện thoại):

Quý khách biết đến chúng tôi qua đâu?

Phần 2 — Tình trạng Sức khỏe

Vui lòng đánh dấu các mục áp dụng với quý khách hiện tại hoặc trong 12 tháng gần đây. Các tình trạng này có thể yêu cầu điều chỉnh liệu trình hoặc cần giấy xác nhận bằng văn bản của bác sĩ.

Huyết áp cao hoặc thấp

Bệnh tim, đột quỵ hoặc đặt máy tạo nhịp

Đái tháo đường (Type 1 hoặc Type 2)

Thuốc chống đông máu (ví dụ warfarin, aspirin dùng hàng ngày)

Rối loạn đông máu, huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), hoặc giãn tĩnh mạch

Đang mang thai hoặc có kế hoạch mang thai (số tuần thai, nếu biết):

Đang cho con bú

Ung thư hoặc đang điều trị hóa chất / xạ trị

Động kinh hoặc rối loạn co giật

Loãng xương, gãy xương gần đây hoặc thay khớp

Phẫu thuật trong 6 tháng qua (vui lòng mô tả bên dưới)

Bệnh về da (chàm, vảy nến, chứng đỏ mặt, viêm da, vết thương hở)

Nhiễm trùng da hoặc móng dễ lây (nấm, herpes, mụn cóc)

Bệnh tự miễn (lupus, xơ cứng rải rác MS, viêm khớp dạng thấp)

Lo âu, PTSD hoặc nhạy cảm với tiếp xúc (vui lòng ghi chú bên dưới)

Thuốc đang dùng (thuốc kê đơn & thực phẩm bổ sung):

Thông tin khác kỹ thuật viên cần biết (chấn thương trước đây, ốm gần đây, vùng đau nhức):

Phần 3 — Dị ứng & Nhạy cảm

Dầu hạt / dầu hạnh nhân (dùng trong nhiều hỗn hợp massage)

Dầu dừa / jojoba / hạt nho

Tinh dầu (oải hương, bạc hà, bạch đàn, cam quýt)

Cao su (latex)

Hương liệu hoặc nước hoa

Acrylic / gel / acetone (dịch vụ làm móng)

AHA / BHA / retinoid / axit trái cây (liệu trình chăm sóc da mặt)

Dị ứng khác (vui lòng nêu rõ):

Phần 4 — Chấp thuận Dịch vụ

Vui lòng đọc từng nội dung và đánh dấu vào ô để xác nhận quý khách đã hiểu và đồng ý.

Tôi hiểu rằng dịch vụ spa có thể yêu cầu cởi y phục, phủ khăn và tiếp xúc trực tiếp với da. Chỉ vùng cơ thể đang được xử lý mới được mở khăn; tôi có thể yêu cầu phủ thêm khăn bất cứ lúc nào.

Tôi hiểu rằng massage trị liệu và chăm sóc cơ thể KHÔNG thay thế cho chẩn đoán hay điều trị y khoa, và kỹ thuật viên của tôi không phải là bác sĩ có giấy phép hành nghề.

Tôi đồng ý báo ngay cho kỹ thuật viên nếu bất kỳ áp lực, nhiệt độ, hoặc sản phẩm nào gây khó chịu, đau hoặc phản ứng bất lợi.

Tôi đã khai báo toàn bộ tình trạng sức khỏe, thuốc đang dùng và dị ứng mà tôi biết. Tôi chấp nhận rằng việc giấu thông tin có thể ảnh hưởng đến an toàn của dịch vụ.

Tôi hiểu các dịch vụ móng và da có một mức rủi ro nhỏ về kích ứng, phản ứng dị ứng hoặc vết xước nhẹ, và tôi miễn trừ trách nhiệm cho spa đối với các phản ứng do nhạy cảm chưa khai báo gây ra.

Tôi đồng ý cho spa lưu ảnh chụp móng / da của tôi (trước và sau) chỉ để đưa vào hồ sơ khách hàng — không dùng cho mục đích công khai — trừ khi tôi có đồng ý riêng.

Tôi đã đọc, hiểu và đồng ý với chính sách hủy lịch trước 24 giờ của spa.

Cảm ơn quý khách đã tin tưởng giao phó sức khỏe cho chúng tôi. Hẹn gặp lại.