แบบฟอร์มข้อมูลสุขภาพนักเรียนใหม่

ยินดีต้อนรับสู่สตูดิโอ! กรุณาสละเวลาสักครู่เพื่อบอกเล่าเกี่ยวกับตัวคุณและร่างกายของคุณ ยิ่งเรารู้มาก ก็ยิ่งสามารถดูแลคุณได้อย่างปลอดภัยในทุกคลาส ไม่ว่าจะบนเสื่อ บนรีฟอร์มเมอร์ หรือบนฟลอร์เต้น

ประเภทสตูดิโอและคลาสที่สนใจ

ประเภทสตูดิโอ (เช่น โยคะ / พิลาทิส / เต้น / แบบผสม):

คลาสหลักที่วางแผนจะเข้า:

ข้อมูลส่วนตัว

ชื่อ-นามสกุล:

วันเกิด:

อีเมล:

เบอร์โทรศัพท์:

ที่อยู่:

อาชีพ:

ผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน

ชื่อผู้ติดต่อ:

ความสัมพันธ์:

เบอร์โทรศัพท์:

เป้าหมายในการเคลื่อนไหว

เป้าหมายทางกายภาพ — ความยืดหยุ่น ความแข็งแรง ท่าทาง น้ำหนัก ฯลฯ:

เป้าหมายด้านจิตใจและสุขภาวะ — ความเครียด สมาธิ ความมั่นใจ ความสุข:

เหตุการณ์หรือเป้าหมายเฉพาะ — การแสดง การประกวด รีทรีต วันหยุด:

ระดับประสบการณ์

มือใหม่หัดเล่น

ฝึกเป็นบางครั้ง

ฝึกสม่ำเสมอ

ขั้นสูง

จำนวนปีที่ฝึก:

สุขภาพปัจจุบัน

โปรดเลือกข้อที่ตรงกับสภาพปัจจุบันของคุณ เลือกได้มากกว่าหนึ่งข้อ

โรคหัวใจ

ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ

หอบหืดหรือหายใจลำบาก

เบาหวาน

การผ่าตัดในรอบ 6 เดือนที่ผ่านมา

อาการปวดเรื้อรัง

ไม่มีอาการข้างต้น

การตั้งครรภ์ / หลังคลอด

กำลังตั้งครรภ์

หลังคลอดน้อยกว่า 6 เดือน

ไม่ใช่ทั้งสองข้อ

หากตั้งครรภ์ ไตรมาสปัจจุบัน:

อาการบาดเจ็บและข้อจำกัด

อาการบาดเจ็บในอดีตหรือปัจจุบัน ปัญหาข้อต่อ หรือท่าที่ควรหลีกเลี่ยง:

ยาและอาหารเสริม

สิ่งที่กำลังรับประทานซึ่งอาจส่งผลต่อการเคลื่อนไหว การทรงตัว หรือพลังงาน:

ไลฟ์สไตล์

จำนวนชั่วโมงนอนเฉลี่ยต่อคืน:

ระดับความเครียดในปัจจุบัน:

ต่ำ

ปานกลาง

สูง

กิจกรรมทางกายในอดีต — กีฬา การฝึกซ้อม หรือประวัติการเคลื่อนไหว:

การยอมรับ

ข้าพเจ้าได้แจ้งให้ผู้สอนทราบถึงปัญหาสุขภาพข้างต้นแล้ว

ข้าพเจ้าจะฟังเสียงร่างกายและพักหรือปรับท่าตามความเหมาะสม

ข้าพเจ้าจะแจ้งสตูดิโอหากข้อมูลใด ๆ ข้างต้นเปลี่ยนแปลง

ขอบคุณที่สละเวลามาแบ่งปัน เรารู้สึกยินดีอย่างยิ่งที่ได้ต้อนรับคุณเข้าสู่ครอบครัวของเรา มาเคลื่อนไหว หายใจ และเติบโตไปด้วยกันนะ