แบบเช็คอินประจำวันและคำขอการดูแล

โปรดบอกให้เราทราบว่าวันนี้คุณรู้สึกอย่างไรและต้องการให้ช่วยเหลือในเรื่องใด ผู้ดูแลของคุณจะอ่านและติดต่อกลับหาคุณ

วันนี้

ชื่อของคุณ:

หมายเลขห้อง:

วันที่:

คุณรู้สึกอย่างไร

วันนี้คุณรู้สึกได้พักผ่อนเพียงพอแค่ไหน?

พักผ่อนเพียงพอ

เหนื่อยเล็กน้อย

เหนื่อยมาก — อยากพักผ่อนเพิ่มเติม

ระดับความเจ็บปวดหรือไม่สบายตัว:

ไม่มี

เล็กน้อย

ปานกลาง

มาก — โปรดมาดูแลฉัน

มีเรื่องเกี่ยวกับอารมณ์หรือการฟื้นตัวของคุณที่อยากแบ่งปันไหม?

สิ่งที่คุณต้องการวันนี้

ฉันอยากให้ช่วยเหลือในเรื่อง (เลือกได้มากกว่าหนึ่งข้อ):

การให้นมบุตร / คำแนะนำเรื่องน้ำนม

พักผ่อนเพิ่ม — โปรดช่วยดูแลลูกน้อยสักสองสามชั่วโมง

นวดหลังคลอด / ดูแลร่างกาย

การเยี่ยมจากพยาบาลหรือแพทย์

ปรับเปลี่ยนมื้ออาหารหรือของว่าง

มีข้อกังวลเกี่ยวกับลูกน้อยของคุณในวันนี้ไหม?

คำขอหรือหมายเหตุอื่น ๆ สำหรับผู้ดูแลของคุณ:

ขอบคุณค่ะ ผู้ดูแลของคุณจะติดต่อกลับในเร็ว ๆ นี้ — และหากต้องการเราเร็วกว่านั้น โปรดกดเรียกที่เคาน์เตอร์ต้อนรับได้ทุกเมื่อ