การเช็คอินอาการ

การอัปเดตสั้น ๆ ระหว่างการเข้ารับบริการ แจ้งให้ผู้ประกอบวิชาชีพของคุณทราบว่าคุณรู้สึกอย่างไรนับตั้งแต่การรักษาครั้งล่าสุด เพื่อให้สามารถปรับการดูแลของคุณได้อย่างเหมาะสม

นับตั้งแต่การเข้ารับบริการครั้งล่าสุดของคุณ

ชื่อ-นามสกุล:

วันที่วันนี้:

อาการหลักในขณะนี้ (0 = ไม่มี, 10 = แย่ที่สุด):

เมื่อเทียบกับการเข้ารับบริการครั้งล่าสุด อาการนี้:

ดีขึ้นมาก

ดีขึ้นเล็กน้อย

ใกล้เคียงเดิม

แย่ลง

ที่ผ่านมาคุณเป็นอย่างไร

เลือกสิ่งใดก็ตามที่เปลี่ยนแปลงไปนับตั้งแต่การเข้ารับบริการครั้งล่าสุดของคุณ:

นอนหลับดีขึ้น

ระบบย่อยอาหารดีขึ้น

มีพลังงานมากขึ้น

อารมณ์สงบขึ้น / เครียดน้อยลง

อาการใหม่หรืออาการที่กลับมาเป็นซ้ำ

สิ่งใหม่หรือผิดปกติที่คุณต้องการแจ้งให้ผู้ประกอบวิชาชีพทราบ:

สมุนไพรและแผนดูแลที่บ้าน

ฉันรับประทานสมุนไพร / ปฏิบัติตามแผนดูแลที่บ้านตามคำแนะนำ

ฉันสังเกตเห็นผลข้างเคียงหรือมีปัญหาในการทนต่อสมุนไพร

คำถามที่คุณต้องการสอบถามในการเข้ารับบริการครั้งถัดไป:

ขอบคุณ ผู้ประกอบวิชาชีพของคุณจะตรวจทานข้อมูลนี้ก่อนการรักษาครั้งถัดไปของคุณ