แบบประเมินสุขภาพและสมรรถภาพร่างกาย

ยินดีต้อนรับ! ก่อนที่เราจะเริ่มต้น เราอยากทำความรู้จักคุณและสุขภาพของคุณสักเล็กน้อย ข้อมูลนี้จะช่วยให้เราออกแบบโปรแกรมที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสำหรับคุณโดยเฉพาะ ใช้เวลาประมาณ 5–10 นาทีในการกรอก

ข้อมูลส่วนตัว

ชื่อ-นามสกุล:

วันเกิด:

หมายเลขโทรศัพท์:

อีเมล:

ชื่อและเบอร์โทรผู้ติดต่อฉุกเฉิน:

การวัดร่างกาย

ส่วนสูง (ซม. หรือ ฟุต/นิ้ว):

น้ำหนัก (กก. หรือ ปอนด์):

ประวัติทางการแพทย์

คุณมีอาการใดต่อไปนี้หรือไม่? (เลือกทั้งหมดที่ตรง)

โรคหัวใจ

ความดันโลหิตสูง

เบาหวาน

หอบหืด

ปัญหาข้อต่อ

ปัญหาหลัง

เพิ่งผ่าตัดมา

ตั้งครรภ์

ไม่มีข้อใดข้างต้น

กรุณาอธิบายอาการที่เลือกข้างต้น:

ยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน (ถ้ามี):

มีอาการบาดเจ็บหรือปวดเรื้อรังที่เราควรทราบหรือไม่?

ระดับกิจกรรมปัจจุบัน

คุณออกกำลังกายมากน้อยแค่ไหนในตอนนี้? (เลือกหนึ่งข้อ)

นั่งอยู่กับที่ (แทบไม่ออกกำลังกาย)

ออกกำลังกายเบาๆ (1–2 ครั้งต่อสัปดาห์)

ออกกำลังกายปานกลาง (3–4 ครั้งต่อสัปดาห์)

ออกกำลังกายมาก (5 ครั้งขึ้นไปต่อสัปดาห์)

ประสบการณ์การออกกำลังกาย

คุณอธิบายประสบการณ์ด้านฟิตเนสของคุณอย่างไร? (เลือกหนึ่งข้อ)

มือใหม่สุดๆ — ทุกอย่างใหม่หมดสำหรับฉัน

มีประสบการณ์บ้าง — รู้พื้นฐานแล้ว

ระดับกลาง — คุ้นเคยกับการออกกำลังกายส่วนใหญ่

ระดับสูง — มีประสบการณ์และจัดการตนเองได้

กิจกรรมที่คุณชอบ

คุณชอบหรืออยากลองกิจกรรมใดต่อไปนี้? (เลือกทั้งหมดที่ตรง)

วิ่ง

ว่ายน้ำ

ปั่นจักรยาน

เวทเทรนนิ่ง

โยคะ / พิลาทิส

กีฬาทีม

เต้นรำ

เดินป่า

ยังไม่มี — เปิดรับคำแนะนำ!

ใบรับรองแพทย์

คุณได้รับอนุญาตจากแพทย์ให้ออกกำลังกายหรือไม่?

ใช่ — ฉันได้รับอนุญาตให้ออกกำลังกายแล้ว

ไม่ — ฉันยังไม่ได้ตรวจกับแพทย์

ต้องตรวจก่อน — จะไปตรวจก่อนเริ่มต้น

คำรับรอง

ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลข้างต้นถูกต้องและครบถ้วนตามความรู้ของข้าพเจ้า

ขอบคุณที่สละเวลากรอกข้อมูลนี้! เราจะตรวจสอบรายละเอียดของคุณและติดต่อกลับในเร็วๆ นี้เพื่อเริ่มต้นเส้นทางฟิตเนสของคุณ