แบบฟอร์มรับผู้ป่วยและเจ้าของรายใหม่

ยินดีต้อนรับสู่คลินิกสัตวแพทย์ของเรา กรุณาบอกข้อมูลเกี่ยวกับสัตว์เลี้ยงและตัวท่านเอง เพื่อให้ทีมงานของเราสามารถดูแลได้อย่างดีที่สุด หากท่านมีประวัติการฉีดวัคซีนหรือประวัติการรักษาจากสัตวแพทย์ท่านก่อน สามารถอัปโหลดได้ที่ส่วนท้ายของแบบฟอร์ม

ส่วนที่ 1 — ข้อมูลเจ้าของ / ผู้ดูแล

ชื่อ-นามสกุลเจ้าของ:

เบอร์โทรศัพท์มือถือ (เบอร์ที่ติดต่อได้ดีที่สุดระหว่างสัตว์เลี้ยงเข้ารับการตรวจ):

อีเมล:

ที่อยู่:

ผู้ติดต่อสำรอง (ชื่อและเบอร์โทรศัพท์ กรณีติดต่อท่านไม่ได้):

ท่านรู้จักคลินิกของเราได้อย่างไร?

ส่วนที่ 2 — เกี่ยวกับสัตว์เลี้ยงของท่าน

ชื่อสัตว์เลี้ยง:

ชนิดสัตว์ (กรุณาเลือกหนึ่งข้อ):

สุนัข

แมว

กระต่าย

นก

สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมขนาดเล็ก (แฮมสเตอร์ หนูตะเภา เฟอร์เรท ฯลฯ)

สัตว์เลื้อยคลาน / สัตว์แปลก (กรุณาระบุด้านล่าง)

สายพันธุ์ (หรือพันธุ์ผสม):

วัน เดือน ปี เกิด (หรืออายุโดยประมาณ):

น้ำหนักปัจจุบัน:

สี / ลักษณะเด่น:

เพศและสถานะการสืบพันธุ์:

เพศผู้ — ยังไม่ทำหมัน

เพศผู้ — ทำหมันแล้ว

เพศเมีย — ยังไม่ทำหมัน

เพศเมีย — ทำหมันแล้ว

หมายเลขไมโครชิป (หากฝังไมโครชิป):

ส่วนที่ 3 — สถานะการฉีดวัคซีน

กรุณาทำเครื่องหมายทุกวัคซีนที่สัตว์เลี้ยงของท่านได้รับ หากไม่แน่ใจให้เว้นว่างไว้ — ทีมงานจะตรวจสอบประวัติร่วมกับท่าน

โรคพิษสุนัขบ้า

DHPP / DA2PP (สุนัข — ลำไส้อักเสบ, อะดีโนไวรัส, พาร์โวไวรัส, พาราอินฟลูเอนซา)

เลปโตสไปโรซิส (สุนัข)

บอร์เดเทลลา / หลอดลมอักเสบในสุนัข (สุนัข)

ไข้หวัดใหญ่สุนัข

FVRCP (แมว — หวัดแมว, คาลิซิไวรัส, ไข้หัดแมว)

FeLV (โรคลิวคีเมียในแมว)

สัตว์เลี้ยงยังไม่ได้รับวัคซีน หรือไม่ทราบประวัติการฉีดวัคซีน

วันที่ฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าครั้งล่าสุด (หากทราบ):

ส่วนที่ 4 — การป้องกันปรสิตและอาหาร

สัตว์เลี้ยงของท่านได้รับยาป้องกันชนิดใดบ้างในปัจจุบัน?

ยาป้องกันหมัดและเห็บ (ชนิดหยดหลังหรือชนิดเม็ดรายเดือน)

ยาป้องกันพยาธิหนอนหัวใจ

ยาถ่ายพยาธิในลำไส้ (ภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา)

ไม่มีข้อใดเลย

ชื่อยี่ห้อ / ชื่อผลิตภัณฑ์ยาป้องกันที่ใช้ปัจจุบัน:

สัตว์เลี้ยงของท่านกินอะไรในแต่ละวัน (ยี่ห้อ, อาหารเปียก/แห้ง, ปริมาณ, ขนม)?

ส่วนที่ 5 — ประวัติทางการแพทย์และอาการปัจจุบัน

สัตว์เลี้ยงของท่านเคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคต่อไปนี้หรือไม่? เลือกได้มากกว่าหนึ่งข้อ:

โรคหัวใจ / เสียงฟู่ของหัวใจ

โรคไตหรือโรคตับ

เบาหวาน

อาการชัก / ลมชัก

ข้ออักเสบ / ปัญหาการเคลื่อนไหว

ภูมิแพ้ผิวหนัง / หูอักเสบเรื้อรัง

ประวัติมะเร็ง / เนื้องอก

ปัญหาพฤติกรรม (ก้าวร้าว วิตกกังวล ฯลฯ)

ไม่พบโรคใด ๆ

ระบุยาและอาหารเสริมที่ใช้อยู่ทั้งหมด (ชื่อ, ขนาด, ความถี่):

ประวัติการแพ้ยา อาหาร หรือสิ่งแวดล้อมที่ทราบ:

เหตุผลหลักของการมาพบสัตวแพทย์วันนี้ (อาการ, ตรวจสุขภาพ, ฉีดวัคซีน ฯลฯ):

ส่วนที่ 6 — อารมณ์และการจัดการ

การทราบพฤติกรรมของสัตว์เลี้ยงเมื่อพบสัตวแพทย์ช่วยให้เราดูแลทุกคนอย่างปลอดภัยและสงบ เลือกได้มากกว่าหนึ่งข้อ:

มักเป็นมิตรและผ่อนคลาย

ขี้อายหรือหวาดกลัวในสถานที่ใหม่

เคยกัด ข่วน หรือขู่ผู้ดูแลมาก่อน

เข้ากับสัตว์อื่นได้ไม่ดี

เคยต้องใส่ที่ครอบปากหรือได้รับยาระงับประสาทเมื่อพบสัตวแพทย์

ส่วนที่ 7 — สัตวแพทย์และประวัติการรักษาก่อนหน้า

ชื่อคลินิกสัตวแพทย์ที่เคยใช้บริการ:

เบอร์โทรศัพท์หรืออีเมลของคลินิกเดิม (สำหรับขอประวัติ):

อัปโหลดประวัติการฉีดวัคซีน ผลตรวจเลือด หรือเอกสารที่ต้องการให้เราพิจารณา:

ขอบคุณ สัตว์เลี้ยงของท่านอยู่ในการดูแลที่ดี — ทีมงานของเราจะตรวจสอบข้อมูลนี้ก่อนการเข้าพบและปรับการตรวจให้เหมาะสม