Анкета здоровья клиента и информированное согласие

Добро пожаловать в наш спа. Поскольку многие из наших услуг связаны с непосредственным контактом с кожей, теплом, давлением, эфирными маслами или химическими средствами, нам важно получить чёткую картину Вашего текущего состояния здоровья перед началом процедур. Всё, чем Вы поделитесь, остаётся в Вашем конфиденциальном клиентском деле.

Раздел 1 — Ваши данные

Полное имя (как в документе):

Предпочитаемое имя / обращение:

Дата рождения:

Мобильный телефон:

Электронная почта (для напоминаний о записи):

Контактное лицо на случай чрезвычайной ситуации (имя и телефон):

Откуда Вы о нас узнали?

Раздел 2 — Состояния здоровья

Пожалуйста, отметьте всё, что актуально сейчас или в течение последних 12 месяцев. Это может потребовать корректировки процедуры или письменного разрешения врача.

Повышенное или пониженное артериальное давление

Заболевания сердца, инсульт или кардиостимулятор

Диабет (1 или 2 типа)

Антикоагулянты / разжижители крови (например, варфарин, аспирин ежедневно)

Нарушения свёртываемости крови, тромбоз глубоких вен или варикоз

Беременность или планирование беременности (срок, если известен):

Кормление грудью в настоящее время

Онкологическое заболевание или в данный момент проходит химио- / лучевую терапию

Эпилепсия или судорожные расстройства

Остеопороз, недавние переломы или эндопротезирование суставов

Операция за последние 6 месяцев (опишите ниже)

Заболевания кожи (экзема, псориаз, розацеа, дерматит, открытые раны)

Заразные инфекции кожи или ногтей (грибок, герпес, бородавки)

Аутоиммунные заболевания (волчанка, рассеянный склероз, ревматоидный артрит)

Тревожность, ПТСР или повышенная чувствительность к прикосновениям (укажите ниже)

Принимаемые препараты (по рецепту и БАДы):

Что ещё следует знать нашему специалисту (прошлые травмы, недавние заболевания, чувствительные зоны):

Раздел 3 — Аллергии и чувствительность

Ореховое / миндальное масло (используется во многих массажных смесях)

Кокосовое / жожоба / виноградных косточек масло

Эфирные масла (лаванда, мята, эвкалипт, цитрусовые)

Латекс

Отдушки или парфюмерия

Акрил / гель / ацетон (услуги маникюра)

AHA / BHA / ретиноиды / фруктовые кислоты (уход за лицом)

Другие аллергии (уточните):

Раздел 4 — Информированное согласие

Пожалуйста, прочитайте каждое утверждение и отметьте галочкой, подтверждая понимание и согласие.

Я понимаю, что спа-процедуры могут включать раздевание, укрывание простынёй и непосредственный контакт с кожей. Открытой будет только рабочая зона; я могу в любой момент попросить дополнительное укрытие.

Я понимаю, что массажная терапия и работа с телом НЕ заменяют медицинскую диагностику или лечение и что мой специалист не является лицензированным врачом.

Я обязуюсь немедленно сообщить специалисту, если давление, температура или средство вызывают дискомфорт, боль или нежелательную реакцию.

Я сообщил о всех известных мне заболеваниях, лекарствах и аллергиях. Я понимаю, что утаивание этой информации может повлиять на безопасность процедуры.

Я понимаю, что услуги по уходу за ногтями и кожей несут небольшой риск раздражения, аллергической реакции или мелких порезов, и освобождаю спа от ответственности за реакции, вызванные не раскрытой чувствительностью.

Я даю согласие на сохранение спа фотографий моих ногтей / кожи (до и после) только в моём клиентском деле — без публичного использования — если отдельно не дам согласие.

Я прочитал, понял и согласен с правилом спа об отмене записи за 24 часа.

Благодарим за доверие к нашему уходу за Вашим благополучием. До скорой встречи.