Consulta de Estética e Avaliação da Pele

Esta consulta coleta seu histórico de cuidados com a pele, antecedentes médicos, estilo de vida e objetivos estéticos para que o profissional possa oferecer recomendações realistas adaptadas à sua pele. Todas as recomendações são opiniões clínicas; nenhum tratamento é realizado hoje.

Informações do Paciente

Nome completo:

Data de nascimento:

Gênero:

Feminino

Masculino

Não-binário / outro

Prefiro não dizer

Profissão:

Telefone / e-mail de contato:

Contato de emergência (nome / parentesco / telefone):

Histórico de Cuidados com a Pele

Rotina atual de skincare — descreva manhã e noite:

Produtos atualmente utilizados — selecione todos que se aplicam:

Sabonete facial

Tônico

Sérum

Hidratante

Protetor solar / FPS

Retinoide (retinol / tretinoína)

Vitamina C

Ácidos (AHA / BHA / glicólico / salicílico)

Limpezas de pele em salão / spa — frequência:

Nunca

Ocasionalmente (1–2× por ano)

Trimestral

Mensal

Semanal ou mais

Tratamentos anteriores em clínica — especifique tipo e data:

Estilo de Vida

Exposição solar:

Mínima — geralmente em ambientes internos

Moderada

Alta — atividades externas frequentes

Exposição ocupacional ao ar livre

Uso de FPS:

Diário

Às vezes

Raramente

Nunca

Tabagismo:

Nunca fumou

Ex-fumante

Fumante atual

Usuário de vape / cigarro eletrônico

Álcool:

Nenhum

Ocasional / social

Regular (1–3 doses por semana)

Frequente (4+ doses por semana)

Sono médio (horas por noite):

Nível de estresse (0–10):

Notas sobre alimentação — hábitos alimentares típicos, hidratação, suplementos:

Histórico Médico

Condições médicas atuais — liste todas:

Condições crônicas de pele — selecione todas que se aplicam:

Rosácea

Acne

Eczema / dermatite atópica

Psoríase

Vitiligo

Melasma

Tendência a cicatrizes queloides

Herpes labial / herpes simples

Atualmente grávida ou amamentando

Uso recente de isotretinoína (últimos 12 meses)

Se sim, data da última dose de isotretinoína:

Em uso de imunossupressores

Em uso de anticoagulantes

Se sim, nome do anticoagulante e motivo do uso:

Outros medicamentos atuais — incluindo OTC e suplementos:

Alergias — medicamentos, látex, lidocaína, ácido hialurônico, tópicos, metais, iodo, alimentos:

Histórico de Procedimentos Estéticos

Toxina botulínica anterior / preenchedores / laser / cirurgia — data, área, marca, resultados, complicações:

Tipo de Pele Fitzpatrick

Type I — pálida, sempre queima, nunca bronzeia

Type II — clara, geralmente queima, bronzeia minimamente

Type III — média, às vezes queima, bronzeia gradualmente

Type IV — oliva, raramente queima, bronzeia facilmente

Type V — morena, muito raramente queima, bronzeia profundamente

Type VI — pigmentação intensa, nunca queima

Análise da Pele

Textura: [O profissional documenta a textura cutânea observada durante a avaliação clínica]

Pigmentação: [O profissional documenta os achados de pigmentação (tom uniforme/manchas solares/melasma/HPI/sardas)]

Linhas e rugas: [O profissional cataloga a localização das rugas observadas (testa/glabelares/pés de galinha/nasolabiais/marionete/perioral)]

Vasculatura: [O profissional documenta achados vasculares (telangiectasia/rubor de rosácea/microvarizes)]

Acne: [O profissional classifica a acne (comedoniana/inflamatória/cística/cicatrizes)]

Poros: [O profissional avalia o tamanho dos poros (mínimos/moderados/dilatados)]

Elasticidade / flacidez: [O profissional avalia a flacidez por palpação/inspeção (firme/leve/moderada/avançada)]

Hidratação: [O profissional documenta a avaliação de hidratação (bem hidratada/desidratada)]

Áreas de Preocupação

O que mais te incomoda em sua pele? Com suas próprias palavras:

Ranqueamento de prioridades — liste suas 3 principais preocupações da mais à menos importante:

Objetivos e Expectativas do Paciente

Como é o sucesso para você?

Disposição para downtime — quanto tempo de recuperação você pode tolerar?

Nenhum aceitável

1–3 dias

1 semana

2 semanas

Faixa de orçamento:

Consentimento de Documentação Fotográfica

Concordo com a fotografia clínica para meu prontuário médico

Concordo com fotos antes-e-depois para minha revisão pessoal

Concordo com uso em portfólio com meu rosto anonimizado

Consentimento fotográfico assinado em arquivo

Trajetória de Tratamento Recomendada

Opinião clínica do profissional (recomendações são opiniões clínicas, não garantias de resultado):

[O emissor redige isto ao elaborar o documento]

Tratamentos recomendados — até 4 entradas:

Tratamento 1 — nome: / indicação: / custo estimado:

Tratamento 2 — nome: / indicação: / custo estimado:

Tratamento 3 — nome: / indicação: / custo estimado:

Tratamento 4 — nome: / indicação: / custo estimado:

Reconhecimento

As informações que forneci são precisas, ao melhor do meu conhecimento

Compreendo que as recomendações são opiniões clínicas, não resultados garantidos

Concordo em comparecer a uma consulta de retorno se decidir finalizar um plano de tratamento posteriormente

Obrigado por concluir esta consulta. Seu profissional revisará a avaliação e discutirá os próximos passos com você antes que qualquer tratamento seja agendado.